排水许可申请表完整Word下载.docx
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一、项目基本情况(申请户填写):
项目全称
XXXXXXX
项目地址
XXXX
用地面积:
XX(平方米)
建筑面积:
项目性质:
厂 房(√)、住 宅( )、酒店()
(在选项中打勾) 写字楼()、洗车场( )、其它()
排水水质类别:
工业污废水(√)、 居民生活排水()
(在选项中打勾)宾馆酒家排水( )、洗车废水( )、其它( )
设计用水量
(m3/d)
其中自备水源
供水(m3/d)
设计污(废)水排水量(m3/d)
总量
工业污(废)水
生活污水
XX
X
二、临时排水许可证审批情况:
现
场勘查或
整改意见
经办人:
(执法证号:
)年月日
验收情况
审
批
意
见
批准人:
年月日
三、项目排水许可证审批情况(审批部门填写):
场
勘
查
或
整
改
验
收
情
况
四、排水设施动迁审批情况(审批部门填写):
施工图审查意见
现场勘查或整改意见
审批
意见
卫生许可证申请书
Noy-04
申请单位:
(公章)
申请日期:
中华人民共和国卫生部制
卫生许可证申请书填写说明
1、本书由申请者填写后交省卫生厅卫生监督所许可受理科。
2、本书内容必须打印,文字要求简练、清楚、不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。
3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
4、申请书一式三份。
5、所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。
6、每份资料单独编写页码,并用标签区分,装订成册。
申请单位
经济性质
单位
负责人
法人及
法人代表
单位地址
电话
职工人数
应体检
人数
固定资产
(万元)
使用面积
竣工验收
认可书证
原卫生
许可证号
申请许可项目:
申报材料及保密要求:
编号材料名称页数
卫生设施
主管部门意见
(公章)
___年___月___日
收到申请书日期
卫生监督人员______
经办监督员意见
卫生监督人员_____
卫生监督机构审批许可项目
发证日期及编号
____年____月____日
编号____________
有效期限:
年月日至
备注:
1.本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。
2.填写时要用毛笔或钢笔,文字要求简练、清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。
3.“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
4.呈报申请书时,必须提交下列材料:
(1)建设项目设计卫生审查认可书,竣工卫生验收认可书。
(2)设备布局及工艺流程图,原料配方,使用标准,特殊规定品种批准证明,从业人员健康检查及卫生培训合格证明。
(3)基本卫生设施情况,安全性证明材料,检验设备及人员情况。
(4)卫生机构要求申报的其它材料。
5.申请书一式二份。
农药经营许可证申请表
(适用于首次申请,经营范围增加限制使用农药、
改变营业场所或仓储场所地址)
申请人:
___________________(公章)_
__
联系:
年月日
一、申请人基本情况
申请人名称
住所
营业场所
仓储场所
邮政编码
电子邮箱
成立时间
统一社会信用代码
固定资产(万元)
注册资金(万元)
法定代表人
(负责人)
联系人
固定
(负责人)签名
二、申请农药经营范围
经营范围分类
申请经营范围
(在对应的栏目中打“√”)
农药
农药(限制使用农药除外)
三、分支机构
序号
四、提交材料清单
材料名称
是否提交(在相应栏目中打“√”)
备注
1、企业营业执照复印件(加盖公章)
2、申请资料真实性、合法性声明
3、法定代表人(负责人)身份证明复印件
4、经营人员的学历或者培训证明复印件(加盖公章)
5、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片
6、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片
7、房产证或租赁证明
8、有关管理制度目录及文本
9、农药经营许可证明文件复印件
10、申请材料电子文档
11、其他