非ST段抬高型急性冠状动脉综合征Word文档格式.docx

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既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低〔即加拿大劳力型心绞痛分级[CCSI-IV]至少增加1级，或至少到达Ⅲ级〕。

〔3〕静息心绞痛：

心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间通常在20min以上。

〔4〕梗死后心绞痛：

指急性心肌梗死发病24h后至1个月内发生的心绞痛。

〔5〕变异型心绞痛：

休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。

〔6〕非ST段抬高型心肌梗死：

休息或轻微活动时发作的缺血性胸痛，持续时间通常超过15min，可反复发作。

〔三〕治疗方案的选择及依据。

1.危险度分层：

根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危3组。

2.药物治疗：

抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。

3.冠脉血运重建治疗：

在强化药物治疗的根底上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗〔PCI〕或冠状动脉旁路移植术〔CABG〕。

〔1〕PCI：

有以下情况时，可于2h内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI者，实施PCI治疗：

①在强化药物治疗的根底上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；

②心肌标志物升高〔TNT或TNI〕；

③新出现的ST段明显压低；

④心力衰竭病症或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；

⑤血流动力学不稳定；

⑥持续性室性心动过速。

无上述指征的中高危患者可于入院后12～48h内进行早期有创治疗。

〔2〕CABG：

对于左主干病变、3支血管病变SYNTAX积分高危，且伴有左室功能不全或糖尿病者可作为首选。

4.主动脉内球囊反搏术：

在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者，可应用主动脉内球囊反搏术。

5.保守治疗：

对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的根底上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。

6.改善不良生活方式，控制危险因素。

〔四〕标准住院日为7～10天。

〔五〕进入路径标准。

1.第一诊断必须符合不稳定性心绞痛疾病编码〔ICD-10：

I20.0/20.1/20.9〕或急性非ST段抬高型心肌梗死疾病编码〔ICD-10：

I21.4〕。

2.除外急性ST段抬高型心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。

3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理〔检查和治疗〕，也不影响第一诊断时，可以进入路径。

〔六〕术前准备〔术前评估〕0～3天。

1.必需的检查工程：

〔1〕血常规、尿常规、便常规+隐血；

〔2〕肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查〔乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等〕；

〔3〕胸部影像学检查、心电图、超声心动图。

2.根据患者具体情况可查：

〔1〕血气分析、脑钠肽、D-二聚体、红细胞沉降率、C-反响蛋白或高敏C-反响蛋白；

〔2〕24h动态心电图、心脏负荷试验；

〔3〕心肌缺血评估〔低危、非急诊血运重建患者〕。

〔七〕选择用药。

1.双重抗血小板药物：

常规联用阿司匹林+氯吡格雷。

2.抗凝药物：

低分子肝素、普通肝素等。

3.抗心肌缺血药物：

β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。

〔1〕β受体阻滞剂：

无禁忌证者24h内常规口服。

〔2〕硝酸酯类：

舌下含服硝酸甘油后静脉滴注维持，病情稳定后可改为硝酸酯类药物口服。

〔3〕钙拮抗剂：

对使用足量β受体阻滞剂后仍有缺血病症或高血压者，如无禁忌可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂。

4.镇静止痛药：

硝酸甘油不能即刻缓解病症或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。

5.抗心律失常药物：

有心律失常时应用。

6.调脂药物：

早期应用他汀类药物。

7.血管紧张素转换酶抑制剂〔ACEI〕：

用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。

如无低血压等禁忌证，应在24h内口服。

不能耐受者可选用ARB治疗。

8.其他药物：

伴随疾病的治疗药物等。

〔八〕手术日为入院第0～7天〔如需要进行手术〕。

1.麻醉方式：

局部麻醉。

2.手术方式：

冠状动脉造影＋支架置入术。

3.手术内置物：

冠状动脉内支架。

4.术中用药：

抗血栓药〔肝素化，必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂〕、血管活性药、抗心律失常药等。

5.介入术后即刻需检查工程：

生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查。

6.必要时，介入术后住重症监护病房。

7.介入术后第1天需检查工程：

心电图。

必要时根据病情检查：

血常规、尿常规、心肌损伤标志物、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸部X线片、血气分析等。

〔九〕术后住院恢复3～5天。

必须复查的检查工程

1.观察患者心肌缺血等不适病症，及时发现和处理并发症。

2.继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。

〔十〕出院标准。

1.生命体征平稳。

2.血流动力学稳定。

3.心肌缺血病症得到有效控制。

4.无其他需要继续住院的并发症。

〔十一〕变异及原因分析。

1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。

2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。

3.病情危重。

4.出现严重并发症。

二、非ST段抬高型急性冠脉综合征介入治疗临床路径表单

适用对象：

36.06/36.07〕

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日7～10天

发病时间：

年月日时分到达急诊科时间：

年月日时分

时间

到达急诊科〔0～10分钟〕

到达急诊科〔0～30分钟〕

主

要

诊

疗

活

动

□完成病史采集与体格检查

□描记“18导联〞心电图，评价初始18导联心电图

□明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷〔有禁忌除外〕

□开始常规治疗〔参见不稳定性心绞痛诊断与常规治疗〕

□心血管内科专科医师急会诊

□迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应证和禁忌证

□确定急诊冠脉造影及血运重建〔直接PCI和急诊CABG〕治疗方案

□对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快将患者转入CCU继续治疗，再次评估早期血运重建的必要性及风险

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□重症监护

□持续心电、血压和血氧饱和度监测等

□吸氧

临时医嘱：

□描记“18导联〞心电图，胸部影像学检查

□血清心肌损伤标志物测定

□血常规、血糖、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能

□感染性疾病筛查

□建立静脉通道

□其他特殊医嘱

□一级护理或特级护理

□记24h出入量

□重症监护〔持续心电、血压和血氧饱和度监测等〕

□镇静止痛：

吗啡〔酌情〕

□静脉滴注硝酸甘油

主要

护理

工作

□协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续〞等工作

□静脉取血

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

到达急诊科〔0～60分钟〕

住院第1天〔CCU〕

对需要进行“急诊冠造和血运重建〞治疗的高危患者：

□向患者及家属交待病情和治疗措施

□签署“手术知情同意书〞

□行“急诊冠造和血运重建〞治疗

□术前服用足量的抗血小板药物〔阿司匹林及氯吡咯雷〕

□术前水化〔肾功能不全者〕

□维持适宜的血压、心率、心功能和重要脏器功能，能承受急诊造影及血运重建

□完成常规术前医嘱

□手术后将患者转入CCU或外科恢复室继续治疗

□监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反响等情况

□观察穿刺点及周围情况；

观察有无心电图变化；

检查有无血色素下降及心肌损伤标志物升高

□上级医师查房：

危险性分层，监护强度和治疗效果评估，制订下一步诊疗方案

□完成病历及上级医师查房记录

□冠心病常规药物治疗

□预防手术并发症

□对于在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层，评价手术必要性及风险，对于中、高危患者应在入院后12～48h内完成冠脉造影和血运重建

□重症冠心病护理常规

□备皮

□术前镇静

□足量使用抗血小板药物〔阿司匹林+氯吡格雷〕

□低盐低脂饮食

□保持大便通畅

□β受体阻滞剂〔无禁忌证者常规使用〕

□ACEI[如无禁忌证〔低血压、肺淤血或LVEF≤0.40、高血压或糖尿病〕者，应在24h内口服。

不能耐受者可选用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂〔ARB〕治疗]

□硝酸酯类药物

□阿司匹林+氯吡格雷联合应用

□术后应用低分子肝素2～8天

□调脂治疗：

他汀类药物

□钙拮抗剂〔酌情〕

□心电图

□动态监测心肌损伤标志物

□床旁胸部X线片

□床旁超声心动图

□特级护理

□疾病恢复期心理与生活护理

□根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动

住院第2天〔CCU〕

住院第3天〔CCU〕

工

作

□继续重症监护

□观察穿刺点及周围情况

□观察有无心电图变化

□监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升高

□