医师定期考核档案4Word格式文档下载.docx
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7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。
8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。
9、医师定期考核档案内将以下材料归档：
《医师定期考核表》、《医师行为记录表》、《医师定期考核执行简易程序申请表》《医师资格证书》复印件；
《医师执业证书》复印件；
医师最高学历、学位证书复印件；
《医师资格认定申请审核表》原件或复印件（限直接认定医师资格者）；
医师授予资格表原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；
按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：
全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得奖励、处罚记录等。
表1
基本情况
姓名
性别
民族
小二寸
免冠照片
出生
年月
籍贯
参加工作时间
最高学历
取得时间
学位
身份证号码
执业机构
（单位）名称
医师执业范围
及科室
单位通讯地址
单位邮政编码
联系电话
传真
现任专业技术职务及任职时间、聘用单位
现有专业技术职务任职资格及取得时间、审批机关
何时何地受何种处分
人事档案存放单位、
地址及邮政编码
学习简历
起止
年月
学校及系、专业
肄
毕业
结
学位
证明人
工作经历
起止年月
单位
技术
职务
从事何专业技术工作
表2
表3
考核期五年以来发表学术论文和专著情况
时间
发表论文或专著题目
期刊名称
论文或专著作者排序
考核期五年以来获得科技成果奖励情况
获得成果题目
授奖机构级别
获奖作者排序
表4
本人考核期2年内专业技术工作述评
本人签字：
医师执业机构核准结论：
单位公章
负责人签字：
附件2医师定期考核执行简易程序申请表
医师执业注册所在医疗机构名称：
申请人
填报时间
执业时间
专业
科室
医师资格证书编码
医师执业证书编码
本人述职报告
执行简易程序条件
具有年以上执业经历，职称及取得时间
是否离退休后由本单位返聘：
是否
本考核周期内良好行为记录（具有12年以上执业经历可不填）：
有无不良行为记录：
有无
科室意见：
单位意见:
同意申报不同意申报
单位盖章：
考核机构意见：
同意不同意
考核机构盖章：
注：
1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。
2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到市级以上各部门的年度奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；
不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。
3、在定期考核前10日向考核机构申报。
4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》时间。
医师定期考核业务水平测试记录表
考核年度：
年度至年度
姓名
工作单位
考核级别
考核类别
考核范围
个人述职
（可加附件）
有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试
□合格□不合格
医学文书的检查
患者评价和同行评议
业务水平测评结论
□合格□不合格
考核机构公章年月日
延安市医师提前考核申请表
医
师
基
本
信
息
姓名：
性别：
年龄：
职称：
科室：
专业：
医师资格证书编号：
医师执业证书编号：
拟执业注册医疗机构名称：
是否具有简易程序考核条件：
□是□否
简易程序理由：
申
请
理
由
申请理由：
考核周期年月至年月
考核机构意
见
同意提前考核：
不同意提前考核理由：
考核机构盖章：
延安市医师考核结果复核申请表
年月日
医师资格证书号码：
医师执业证书号码：
作出不合格结论的考核机构：
考核机构作出不合格结论的理由：
申请人：
二ＯＯ年月日
意
同意复核：
是否
不同意复核理由：
复核机构：
不同意复核，考核机构将理由书面通知本人。
医师定期考核表
医师基本信息
专业技术职务：
本次考核医师执业类别执业开始时间：
年月
执业注册所在医疗机构名称：
完成政府指令性任务情况□合格□不合格
在工作中推广应用成熟医疗技术情况□合格□不合格
考核信息
考核周期年月至年月
考核完成时间年月日
考核机构名称：
考核意见
工作成绩
完成工作数量□合格□不合格
完成工作质量□合格□不合格
其他
考核人员签字：
医师执业机构（公章）
考核意见
职业道德
业务水平
测试方式：
测试结果：
□合格□不合格
考核机构（公章）
考核结果
对工作成绩和职业道德的复核意见□同意□不同意
考核结论□合格□不合格
备注
1.在选定的□内划√
2.考核不合格原因填入备注栏
3.对考核结果不服提出复核申请的处理情况填入备注栏
4.其它需说明的问题记入备注栏
5.此表由考核机构存档备查。
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