咳嗽之辨证论治Word文档格式.docx

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惟何柏斋说：

《机要》所论咳嗽二证，盖倒说也。

肺为气主而声出焉，肺伤寒饮，郁而为痰，声欲上出，为痰所隔，故相攻而作声，痰出声乃通利，斯谓之咳。

外感风寒，肺管为寒气所束，声出不利，故亦相攻作声，然无物也，斯谓之嗽。

”是咳为有声而有痰，嗽是有声而无痰，与刘说几全相反。

赵献可《医贯》谓：

“咳谓无痰而有声，嗽是有痰而有声，虽分六腑五脏之殊，而其要皆主于肺，盖肺为清虚之府，一物不容，毫毛必咳。

”则论咳同于刘氏，而论嗽则三氏之说各异，其要俱在声痰有无之辨，与主脾主肺之别。

清沈金鳌《杂病源流犀烛》则谓：

“有声无痰曰咳，非无痰，痰不易出也，病在肺，肺主声，故声先而痰后；

有痰无声曰嗽，非无声，痰随声出，声不甚响也，病在脾，脾藏痰，故痰出而嗽止。

”则咳嗽都是有声有痰，而咳则痰不易出，嗽则声不甚响，皆不过程度之差异，并非有截然分别。

故刘完素立咳嗽分言之说不久，张子和《儒门事亲》即谓：

“嗽与咳一证也，后人或以嗽为阳，咳为阴，亦无考据。

……《素问》惟以四处连言咳酞其余篇中只言咳不言嗽，乃知咳嗽一证也。

”综合众说，仍以咳嗽都是有声有痰，单言合言，其义无别为当。

不过无痰之咳嗽，应称为干咳嗽，始不致发生歧义。

经过诸家声痰有无，主肺主脾之详析，咳嗽之含义已愈辨而愈明，对于辨证论治，实有相当裨益，这是应当首先明确的。

第二节咳嗽之病因

对于咳嗽之病因，《素问》咳论早有所论述：

“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。

其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。

”指出外邪从皮毛侵肺，内邪从胃上侵肺，为咳嗽形成之主因。

他篇亦屡言肺受邪，肝木受邪，邪害心火，及热淫、燥淫、炎暑、伤湿、肺风皆能致咳逆，实已道及风、寒、热、暑、湿、燥六淫之邪为咳嗽之外因，故张子和在其所著“嗽有六气，毋拘以寒说”中，历举《内经》所述各淫引起之咳嗽证状以为证。

喻嘉言亦谓：

“六气主病，风、寒、热、暑、湿、燥皆能乘肺，皆能致咳。

”至于咳嗽之内因，咳论除指出寒饮入肺为肺咳外，复指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。

”并就五脏六腑十一种咳之传变证状，一一叙列，实力后此论内伤咳嗽之所本。

至隋巢元方《诸病源候论》，唐孙思邈之《千金要方》俱谓咳有十种：

即风咳、寒咳、支咳、肝咳、心咳、脾咳、肺咳、肾咳、胆咳及厥阴咳。

清沈金鳌论嗽更分为十六种：

即风嗽、寒嗽、热嗽、湿嗽、郁嗽、劳嗽、食积嗽、酒嗽、气嗽、痰嗽、干嗽、血嗽、久嗽、火嗽、夜嗽、天行嗽，虽搜罗颇为详备，而内因外因杂陈，意义不够明确。

故一般医家对于咳嗽病因之探索，多以外感内伤为两大纲，如明戴思恭《证治要诀》谓：

“咳嗽为病，有自外而入者，有自内而发者，风寒暑湿，外也，七情饥饱，内也。

风寒暑湿先自皮毛而入，皮毛者，肺之合，故虽外邪欲传脏腑，亦必先从其合而为嗽，此自外而入者也；

七情饥饱，内有所伤，则邪气上逆，肺为气出入之道，故五脏之邪上蒸于肺而为咳，此自内而发者也。

然风寒暑湿有不为嗽者，盖所感者重，径伤脏腑，不留于皮毛；

七情亦有不为嗽者，盖病尚浅，止在本脏，未即上攻。

所以伤寒以有嗽为轻，而七情饥饱之嗽，久而复见。

”张景岳亦说：

“咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，多致后人临证，莫知所从，所以治难得效。

以余观之，则咳嗽之要，止惟二证，何谓二证？

一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。

夫外感之咳，必由皮毛而入，盖皮毛为肺之合，而凡外邪袭之，则必先入于肺，久而不愈，则必自肺而传于五脏也；

内伤之咳，必起于阴分，盖肺属燥金，为水之母，阴损于下，则阳孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也。

总之咳证虽多，无非肺病，而肺之为病，亦无非此二者而已。

但于此二者之中，当辨阴阳，分虚实耳。

”所论皆简捷明白，条理分明。

惟一则外感遗燥热二证，一则内伤仅着重于阴分，亦不可谓为赅备。

而均指出病之重点在肺，并提及内外上下传变及阴阳虚实之辨，则皆精要可从。

清陈修园亦谓：

“咳嗽证，表里寒热虚实皆能致之，最为虚损大关头，然泛而求之，条绪纷繁，连篇累腰不能尽也。

”亦主张由博返约，可见咳嗽之病因，实以外感内伤立论为最当。

即宋陈无择《三因方》所说致咳之不内外因，如房劳伤肾，饥饱伤脾，疲极伤肝，叫呼伤肺，劳神伤心等，亦不过七情饥饱内伤之范畴，实无须另行立说。

现代医学日新月异，对于咳嗽之致病因素，愈益明确。

归纳起抵不外理化因素，菌毒感染，过敏因素，神经反射性，及其它某些疾病所引起。

综观历代医家之论述，对此诸项亦已具体而微地触及。

理化因素中最重要者为气候的变化，《内经》所说风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，实已包括温度、湿度、风向、日照、降水及四时节序变迁影响而言。

其次，所谓菌毒感染，亦与气候变化及人体抗力有关，《内经》谓“正气存内，邪不可于。

”“邪之所凑，其气必虚。

”外因通过内因而起作用，菌毒每随气候骤变而侵及抵抗力弱之人，而且互相感染。

《内经》所说“四时皆有疫病”，以及后世关于天行、时邪、瘟疫、病毒、痨虫、尸疰、传注灭门等之论述，皆属此类（许多时行病，用药如银花、连翘、黄芩、蒲公英、鱼腥草、板蓝根等，据实验俱有杀灭菌毒作用，且有些效力强于抗菌药物而少副作用，可为反证）。

至于尘埃异物秽气及过敏原刺激呼吸道而致咳，前引“肺为清虚之府，一物不容，毫毛必咳。

”及“肺为娇脏，遇寒则咳，遇热则咳”，似已论及。

神经因子引起的咳嗽，如“皮肤受凉时反射性地引起咳嗽”，则与“肺合皮毛”，“邪侵肺卫”之说扣合，各种内脏刺激亦能反射性地引起咳嗽，则与喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，七情之咳嗽，其它脏腑传变上逆之咳嗽相近。

足见各种致病因素，俱不出外感、内伤两大范围。

至于每一病证之具体原因，则须于临证时结合症状，细致推求，始能确定，而据以论治。

第三节咳嗽之病理

祖国医学谓肺主气而出声，上连咽喉，开窍于鼻，为呼吸出入之门户。

肺合皮毛，主周身之卫气。

又肺为五脏之华盖，朝会百脉，为水之上源，主通调水道。

又肺为清虚之府，主肃降。

凡此皆肺所具之功能，以保卫人体生理活动之正常运行。

但肺为娇脏，各种外邪病毒之袭人，常自口鼻皮毛而入，首先侵犯肺卫而引起咳嗽。

故《内经》谓：

“五气所主肺为咳”，“肺在变动为咳”，“肺病喘咳逆”，“肺胀满膨膨而喘咳”。

张子和谓：

“嗽之为病，自古归之肺，此言固不易也……”《素问》咳论虽言“五脏六腑皆有咳，要之止以肺为主”。

所谓“咳嗽以肺为主”’“咳嗽必责之肺”，诚属确论。

肺和气管有清洁、通气、湿润（喜润而恶燥）、保温（喜温而恶寒）、肃降（通调水道、降气）、卫外（合皮毛）诸功能，一遇邪气刺激，即咳嗽以祛除之。

巢元方谓：

“邪气与正气相搏，正气不得宣通而逆上咽喉之间，邪伏则气静，邪动则气奔上。

”正足以说明咳嗽是呼吸道一种保护性的反射活动，是一种正邪斗争的过程，能达到清除外物痰涎，保护呼吸通畅，不受病邪侵袭之目的。

但一超过限度，产生剧烈频繁之咳嗽，则可发生许多病理变化，而使肺卫功能受损。

如发生炎症、充血（寒化热、火郁热）、水肿、分泌增多（痰涎壅盛），气道阻塞（寒凝则滞，呼吸不利），使肺气不宣，肃降失常，调水、通气、卫外诸功能俱受影响。

即以普通感冒而言，除咳嗽外，常出现鼻塞、声重、流涕、喷嚏、发热、恶风、恶寒、自汗或无汗等呼吸道及表卫失调诸症状。

其它各种内外诸邪所致之咳嗽，惧各伴有相应的病变，尤以脾、肾二脏与咳嗽、痰、喘关系密切，所以有“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不咳喘。

”“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。

”“痰之本，水也，源于肾；

痰之动，湿也，主于脾；

痰之成，气也，贮于肺。

”种种说法。

痰为咳嗽之内因，故李挻《医学入门》谓：

“肺为五脏华盖，内通膀胱，外主皮毛，而为气之主。

气逆而不下则咳，风寒乘之，气冷则滞，热邪乘之，气燥则郁，水饮乘之，与气相搏，寒热水气皆能生痰，又咳之所从始也。

”但无论脾、肾水泛为痰，湿渍为痰，水饮上冲，以及其它种种病因，必须影响及肺而始发生咳嗽。

以“咳证虽多，无非肺病。

”“肺为气之主，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺而亦不离于肺也。

”此为咳嗽病机病理之概略，各种并发症状俱由此而引起，是为辨证论治所当首先留意的。

第四节咳嗽之诊治

如上所述，每当咳嗽发作，都会影响人体生理机能，而发生一系列的病理变化，表现为多种多样的证状。

对之进行诊断，主要是运用四诊八纲的方法原则，掌握全部证状的属性，并结合各自的病因，详加辨析，而提出治则，据以处方用药，而达到疾病痊愈的目的。

关于咳嗽证状之诊断，望色、闻声、切脉、观舌及病情询问，俱不可偏废，主要在探明咳嗽的性质，包括得病的久暂，突发与渐发，单发与连续，日夜的轻重，声音的强弱高低，痰量的多少，色泽、气味、稠粘的程度，是否带血，以及睡眠饮食、二便的实况，病史的经过，与年龄、性别、职业均应有所了解记载。

尤应注意观察其体质之强弱，及并发的各种证状，如恶寒、发热、头痛、身痛、气短、气逆、喘息、咯血、呕吐、浮肿、自汗、盗汗，以及其它疾病引起的特殊症状，并结合切脉、观舌，审因所得之全部资料，辨明其阴阳、表里、寒热、虚实。

其中表里、寒热、虚实，俱应统于阴阳，尤其内伤虚证，更应辩明其阴阳，故前人有“只要能辨别四阳，随拈几样药都能治病”之说。

能辩明阴阳，而又视察病势进展之缓急轻重，标本之所在，而提出治则，以处方用药，庶可避免误治，而获得预期之效果。

咳嗽病之治疗方法很多，《素问》咳论虽已论及病因、病机，及各种症状，而于治疗则仅简略谈及针法，谓：

“治脏者治其俞，治腑者治其合，治浮肿者治其经。

”仲景《伤寒论》及《金匮要略》始立方药治疗。

自汉至今，所用方剂，丰富多采，各有所长，而其治法，则仍传统之汗、吐、下、和、温、清、消、补八法为主。

如外感风寒，则宜辛温宣散，使邪从汗解，桂枝麻黄各半汤之类。

吐法治痰，如张子和谓：

“痰在胸膈之上，大满大实，非吐安能得出”，并用瓜蒂散加茶末治痰饮有效。

朱丹溪亦重吐法，谓：

“痰在膈上，必用吐法，泻亦不能去。

”其方法又较张氏为多。

即一般祛痰之剂，亦有吐法之遗意。

下法一般很少用，但胃热极盛，及肺热移于大肠，大便艰涩之咳嗽，用大承气汤加减急下存阴而治愈者。

至于小柴胡汤加减以治寒热往来之咳，苓桂术甘汤加减以治水饮冲肺之咳，则均属和法之运用。

温药治咳者，如《伤寒论》谓：

“膈上有寒饮，不可吐也，当温之，宜四逆汤。

”上焦阳虚之咳，用温肺汤、姜桂汤，以及伤寒咳嗽之辛散，脾肾阳虚咳嗽之温补等皆是。

用清法治咳嗽者，如银翘散、桑菊饮之清宣，清燥救肺汤之清润，百合固金汤之消滋均是。

用消法者，如治湿咳用二陈汤、消痰汤，治呕吐小便不利之咳用五苓散，皆是消导之意。

用补法治咳者，如气虚之用六君汤，血虚之用当归补血汤，气血两虚之用八珍汤，阴虚之用六味丸，阳虚之用附子理中汤，阴阳两虚之用八味丸等均是。

此外，还有痰血碍气，喉间腥臭，及有痰窠囊，或左或右一边不得眠之咳，则用泻白散、四物汤加减治之。

时行病毒疫疠痨菌，以及温邪犯肺等所致之咳，则有清温败毒饮及治温治痨诸杀灭邪菌之方治之。

至其它各种疾病引起咳嗽兼证，则皆各治其本病而咳自愈。

切不可见咳止咳，见痰化痰，凑集多种化痰止咳之药下大包围，更不可初咳即用止涩，邪盛即用大补，斯皆治疗咳嗽病证之要则。

至于每一具体病例之辨证论治，以下章目当一一详述。

第二章外感咳