企业负责人员和质量管理人员情况表Word文档格式.docx

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2、表中的质量负责人应在备注栏中注明。

受理编号：

药品经营质量管理规范认证申请表

申请单位：

（公章）

申报日期：

年月日

受理部门：

承德市食品药品监督管理局　　

受理日期：

年月日

填表说明

1、内容应准确、完整，不得涂改和复印。

2、报送认证申请表及其他申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

3、认证申请表及以外的其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

企业名称

（全称）

详细地址

邮政编码

经营方式

零售

经营

范围

企业经济性质

个体

开办

时间

职工

人数

上年销售额

（万元）

法定代表人

（企业负责人）

或技术职称

质量负责人

质量管理部门负责人

联系人

电话

传真

企

业

基

本

情

况

县级药品监督管理部门初审栏

12个月内有无经销假劣药品的问题

经销假劣药品问题的说明及审查结果

审查意见

经办人：

审批：

年月日（公章）

市级药品监督管理部门受理意见

现

场

检

查

检查时间

检查组成员

检查结论

自：

年

月日

至：

　月日

组长：

组员：

认

证

机

构

审

核

意

见

认证机构负责人：

年　月　日（公章）

公

示

公示时间

公示形式

公示结果

年月日

市

级

药

监

部

门

批

审批：

　　　　年　月　　日

GSP认证申报资料初审表

审查项目

审查结果

一、《药品经营许可证》和营业执照复印件

二、企业实施GSP情况的自查报告

三、企业负责人员和质量管理人员情况表

四、企业药品验收、养护人员情况表

五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表

六、企业所属非法人分支机构情况表

七、企业药品经营质量管理制度目录

八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图

九、企业经营场所和仓库的平面布局图

审查人：

　　　审查日期年　月日

本表由初审部门根据审查结果填写。

“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。

《药品经营质量管理规范》认证流程表

申报企业名称

企业经营方式

□批发□零售连锁□零售

企业规模

□大型□中型□小型

其它需要

说明的情况

企业联系人

电

话

办公室

手机

县局签收

签字：

企业确认

　　　　　　　　　年　　月　　　日

初审意见

（签章）年月日

市局受理

　　　　　　　　　年　月日

形式审查　

　　年月　日

认证办公室签收

技术审查

　　　　年月　日

现场检查安排

现场检查小结