胃肠外科典型病例分析试题Word格式.docx
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应予急诊手术治疗,由于嵌顿时间短,局部症状轻,中毒反应轻,估计疝内容
物尚未至绞窄坏死,术式为疝囊高位结扎及
McVay
疝修补术,或者采用无张力疝修补术。
由于嵌顿时间短,未致水电解质失衡,术前仅需做一般性处理即可。
2.患者,男性,35
岁。
主因腹痛两天入院。
患者两天前无明显诱因感上腹部疼痛不适,
呈持续性钝痛,无放射痛,伴恶心、呕吐胃内容物一次,当时自行口服胃药(具体不详),
腹痛不缓解。
后腹痛转移至右下腹部,持续性疼痛,阵发性加重,无腹胀、腹泻,无腰痛、
血尿,不发热。
今日腹痛漫延至全腹伴发热(体温
38℃)。
为进一步治疗来我院就诊。
既往
体健,否认外伤手术史及传染病史。
查体:
急性病容,步入病室,神清合作,言语清,被
动蜷曲体位。
皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不肿大。
颈部软,气管居中,甲状腺不肿大;
双肺呼吸音清,无啰音,心脏各听诊区未闻及病理性杂音。
腹平,未见胃肠型及蠕动波,
肝脾肋下未及,全腹压痛(+),反跳痛(+),肌紧张(+),以右下腹为著,未扪及包块,
双肾区无叩击痛,移动性浊音未叩出,肠音弱。
神经系统无阳性体征。
余(—)。
实验室及
辅助检查:
血常规
WBC21.5╳109/L、N80%,腹部透视:
腹部见数个小气液平面。
问题:
(1)此病人的诊断是什么?
(2)
诊断依据?
(3)鉴别诊断?
(4)请你提出治疗计划?
(1)急性弥漫性腹膜炎:
急性阑尾炎穿孔。
(2)诊断依据:
病史:
转移性右下腹痛伴全腹痛病史。
全腹压痛(+),反跳痛(+),肌紧张(+),以右下腹为著,未扪及包块,
肠音弱。
化验:
WBC21.5╳109/L、N80%,
(3)鉴别诊断、
①胃、十二指肠溃疡急性穿孔:
多有溃疡病史,突发上腹剧痛并迅速扩展至全腹,全
腹腹膜炎,板状腹,肝浊音界缩小或消失。
腹部透视见膈下游离气体。
该病人现症状、
体征以右下腹部为主,无板状腹。
膈下无游离气体,可排除此诊断可能。
②右输尿管结石:
此病表现为右侧腰腹痛,阵发性绞痛剧烈,伴会阴部及大腿根部放
散痛,右肾区叩击痛阳性,尿常规中有潜血或红细胞。
该病人无腰痛、血尿,肾区无
叩击痛,可除外此诊断可能。
③急性胰腺炎;
多于饱餐或酒后发病,突发左上腹痛伴左腰背部放散痛,腹胀、呕吐,
上腹部可有腹膜炎体征,血、尿淀粉酶升高,B
超、CT
可发现胰腺边缘模糊、胰周积
液。
此病人与胰腺炎不符。
④急性胆囊炎:
多于油腻饮食后发病,右上腹阵发性绞痛,伴右肩背部放散痛,查体
右上腹压痛,可有腹膜炎体征。
莫菲氏征阳性,有时扪及肿大的胆囊。
B
超可发现胆
囊肿大、壁厚、周围渗液。
此病人表现及体征与急性胆囊炎不符,可基本除外此诊断
可能。
必要时查
超。
(
4
)治疗:
术前准备,急诊行剖腹探查阑尾切除腹腔冲洗引流术,术后抗炎补液营养
支持对症治疗。
3.
女性,35岁:
。
有近8年的空腹或夜间上腹部烧灼痛,进食后疼痛好转。
近来自觉症状
加重。
6小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧痛很快延及全腹,伴有恶心、呕吐。
腹式呼吸消失,板状腹,全腹压痛、反跳痛,肝浊音界消失,移动性浊音(+),肠鸣音消失。
试述
(1)初步诊断?
(2)首选检查方法?
(3)鉴别诊断及治疗原则?
该病人最可能的诊断是十二指肠溃疡急性穿孔伴弥漫性腹膜炎。
首选的检查方
法是立位腹部透视或摄片。
需与急性胆囊炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎等鉴别。
该病人症
状体征严重,宜行手术治疗,手术应给予积极准备,包括胃肠减压、输液以纠正水电解质
失衡。
手术以穿孔修补、腹腔引流为宜。
4.患者,男性,30
因反复上腹部不适五年,呕吐四天入院。
患者入院前五年无明显诱
因自觉上腹部烧灼样疼痛不适,伴有返酸、嗳气,疼痛多于餐前发作,进食后或口服抗酸
药物后腹痛可缓解,伴有夜间痛。
后上腹痛反复发作,以冬春季节好发,曾在市内某医院
就诊,查上消化道钡餐提示十二指肠球部变形,未经内科正规治疗。
近一年来腹痛发作较
频繁,缓解期明显缩短。
四天前进食后感上腹胀,伴恶心、呕吐,呕吐物为宿食,有腐败
酸臭味,无苦味,经应用解痉制酸药不缓解。
每次呕吐量均较大,约为
1000
ml
左右,吐
后上腹部饱胀稍缓解,被他人送入我院。
发病来,无呕血、黑便,不发热,睡眠尚可。
既
往体健,否认外伤手术史。
无药物过敏史。
血压
100/60mmHg,脉搏
100
次/分,营
养不良、消瘦贫血貌,扶入病室,神清合作,言语清晰。
皮肤巩膜无黄染,皮肤弹性消失,
浅表淋巴结不肿大。
双肺呼吸音清,无啰音,心脏各
听诊区未闻及病理性杂音。
舟状腹,上腹可见胃型及蠕动波,上腹部压痛(+),反跳痛(-
),肌紧张(-)未及包块,移动性浊音(-),胃区振水音(+)肠鸣音正常。
神经系统无阳
性体征。
余(-)。
实验室及辅助检查:
WBC8.5╳109/L、Hb90g/LX
线钡餐检查:
胃扩大,张力减低,24
小时后胃内仍有钡剂存留。
问:
(1).你认为此病人的诊断是什么?
(2).有何依据?
(3).需和哪些疾病鉴别?
如何鉴别?
(4).提出治疗计划?
?
答案要点:
(1)诊断:
十二指肠球部溃疡伴瘢痕性幽门梗阻。
(2)依据:
典型的餐前痛、夜间痛、餐后缓解病史;
有季节性、规律性;
呕吐宿
食,不含胆汁;
营养不良、消瘦贫血貌,皮肤弹性消失。
舟状腹,上腹可见胃型及
蠕动波,上腹部压痛(+),胃区振水音(+);
辅查:
Hb90g/L,X
胃
扩大,张力减低,24
既往上消化道钡餐提示十二指肠球部变形。
透视见膈下游离气体。
(3)十二指肠球部溃疡须和胃溃疡、胃癌鉴别。
瘢痕性幽门梗阻须和痉挛性幽门梗阻、十二指肠球部以下的梗阻性病变、胃幽门肿瘤所致
梗阻鉴别。
①胃溃疡:
表现为餐后痛,进食不缓解,反而加重疼痛,钡餐可见胃内龛影等。
此病人表
现与上述不符,故可基本除外该诊断。
必要时查胃镜。
②胃癌:
可有非特异性的上腹部不适表现,一般疼痛无季节性、规律性,且病程较短。
本
病人疼痛有季节性、规律性,病史长达五年,X
线钡餐未见胃内病变,不支持胃癌的诊断。
③痉挛性幽门梗阻:
系活动溃疡引起,梗阻为间歇性,应用解痉制酸药可缓解。
此病人梗
阻为持续性,应用解痉制酸药不缓解。
故可基本除外该诊断。
④十二指肠球部以下的梗阻性病变:
胰头癌、十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症也可引起上
消化道梗阻,但其呕吐物含胆汁,与本病人明显不同,可除外该诊断。
⑤胃幽门部肿瘤所致梗阻:
病程较短,胃扩张轻。
前面已于胃癌相鉴别。
(4)治疗应充分术前准备,包括禁食、胃肠减压、洗胃、纠正贫血和水电解质平衡紊乱、
改善营养状态。
择期行胃大部切除术解除梗阻,消除病因。
5.男性,25
岁,腹痛
2
天急诊入院。
患者于
48
小时前突然发作全腹痛,以右下腹更明显,
为阵发性绞痛,伴有肠鸣,多次呕吐,开始为绿色物,以后呕吐物有粪臭味。
两天来未进
食,亦未排便排气,尿少,不觉发烧。
三年前曾作过阑尾切除术。
急性病容,神智清楚,血压
132
次/分,体温
37.5℃,皮肤无黄
染,干燥,弹性差。
心肺正常,腹膨隆,未见肠型,全腹触诊柔软,广泛轻压痛,无反跳
痛,未触及肿块,肝脾不大,肠鸣音高亢,有气过水音。
血红蛋白
160g/L,白细胞
10.6×
109/L,尿常规阴性。
腹部透视有多个液平面。
(1)诊断及诊断依据?
(2)鉴别诊断?
(3)进一步检查?
(4)治疗原则?
答案:
(1)诊断及诊断依据:
诊断
急性肠梗阻(机械性,粘连性,低位)
诊断依据:
急性阵发性腹痛,伴肠鸣音亢进;
腹胀,呕吐;
停止排便与排气:
有腹部手术
史:
腹透有多个液平面
(2)鉴别诊断:
急性胃肠炎:
有腹痛,呕吐,腹胀,但无腹泻
输尿管结石:
持续时间不会太长,尿(-)等
其他外科急腹症:
消化道穿孔、胆囊炎等
(3)进一步检查:
尿常规及沉渣镜;
超;
血酸碱度及电解质
(4)治疗原则:
禁食,胃肠减压,抗生素;
输液,纠正脱水及酸中毒;
手术治疗.
6.女性,26
岁,已婚。
腹痛、腹泻、发热、呕吐
小时,于
2007
年
3
月
12
日入院患者
于入院前
24
小时,在路边餐馆吃饭,半天后,出现腹部不适,呈阵发性并伴有恶心,自服
654-2
等对症治疗,未见好转,并出现呕吐胃内容物,发热及腹泻数次,为稀便,无脓血,
体温
37-38.5℃,来我院急诊,查便常规阴性,按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗,
晚间,腹痛加重,伴发热
38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部,仍有腹泻,夜里再来就诊,
查血象
WBC21×
109/L
,急收入院。
既往体健,无肝肾病史,无结核及疫水接触史,无药物过敏史。
月经史
13(1/27-28),
末次月经
2001.2.25.
T38.7℃,
P120
次/分,BP
100/70mmHg,发育营养正常,全身皮肤无黄染,无出血
点及皮疹,浅表淋巴结不大,眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,颈软,甲状腺不大,
心界大小正常,心率
120
次/分,律齐未闻及杂音,双肺清,未闻干湿罗音,腹平,肝脾
未及,无包块,全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著,无明显肌紧张,肠鸣音
10-15
次/分。
Hb
162g/L,
WBC
24.6×
109/L,中性分叶
86%,杆状
8%,尿常规(-),大便
常规:
稀水样便,WBC3~5/高倍,RBC0~2/高倍,肝功能正常。
(1)诊断及诊断依据
诊断:
急性阑尾炎(化脓性)
转移性右下腹痛;
右下腹固定压痛、反跳痛;
发热,白细胞增高
急性胃肠炎、菌痢;
尿路结石感染;
急性盆腔炎
复查大便常规,血常规;
超:
回盲区,阑尾形态
(4)治疗原则;
抗感染治疗;
开腹探查、阑尾切除术。
7.女性,49
岁,大便次数增加、带血
个月。
月前无明显诱因,排便次数增多,3-6
/天,不成形,间断带暗红色血迹。
有中、下腹痛,无明显腹胀及恶心呕吐。
无发热,进食
可。
近来明显乏力,体重下降约
4kg.为进一步诊治收入院。
既往体健,家族中无类似疾病患者。
T37.2℃,P78
次/分,R18
次/分,BP120/80mmHg
一般状况稍差,皮肤无黄染,结膜
苍白,浅表淋巴结未及肿大。
心肺无明确病变。
腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无
压痛,无肌紧张,肝脾未及。
右下腹似可及约
4×
8cm2
质韧包块,可推动,边界不清,移
动性浊音(-),肠鸣音大致正常,直肠指诊未及异常。
大便潜血(+),
血
WBC4.6×
109/