工伤认定文书表格.docx

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工伤认定文书表格

工伤认定文书表格

1、工伤认定申请表

2、延长申请时限受理表

3、工伤认定申请材料清单

4、工伤认定申请补正材料通知书

5、工伤认定申请受理通知书

6、工伤认定申请不予受理通知书

7、工伤认定现场勘验记录

8、工伤认定调查笔录

9、工伤认定举证通知书

10、工伤认定中止决定书

11、工伤认定决定书

12、不予认定工伤决定书

13、工伤认定文书送达回证

编号：

工伤认定申请表

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

填表日期：

年　月　日

职工姓名

性别

出生日期

  年 月 日

身份证号码

联系电话

家庭地址

邮政编码

工作单位

联系电话

单位地址

邮政编码

职业、工种或工作岗位

参加工作时间

事故时间、地点及主要原因

诊断时间

受伤害部位

职业病名称

接触职业病

危害岗位

接触职业病

危害时间

受伤害经过简述（可附页）

申请事项：

                                     申请人签字：

 年　  月　  日

用人单位意见：

                                         法人代表签字

（公章） 

年  　月　  日

社会保险行政部门审查资料和受理意见

（工伤认定专用章）

年    月　  日        

备注：

填表说明：

　　1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

　　2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

　　3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

　　4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

　　5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

　　6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

　　有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

（一）职工死亡的，提交死亡证明；

（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；

　　（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

　　（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；

　　（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；

　　（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

　　（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

　　7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

　　8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法人代表签字并加盖单位公章。

　　9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。

　　10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

延长申请时限审批表

申请人　　　　　　　　

联系人

申请事项

联系电话

申

请

理

由

受理人：

年　月　日

科

室

意

见

负责人：

年　月　日

备

注

注：

一份交用人单位、一份交社保经办机构、一份由社会保险行政部门留存。

附件3

编号：

工伤认定申请材料清单

序号

材料名称

页数

备注

1

2

3

4

5

6

7

（申请人签章）

年月日

经办人：

（工伤认定专用章）

年月日

注：

1、此表一式两份，一份盖章后交申请人，一份留存。

2、提交的材料是复印件的应注明。

编号：

南人社补［］号

工伤认定申请补正材料通知书

（申请人）：

你（单位）提出的关于工伤认定申请收悉。

根据《福建省实施〈工伤保险条例〉办法》第条之规定，请你（单位）于收到本通知书之日起日内向本机关补正以下材料。

本机关在收到你（单位）的补正材料后，决定是否受理。

1、；

2、；

3、；

未在规定时间内补正材料的，暂不出具工伤认定受理意见，自受伤或诊断为职业病之日起，工伤职工或者直系亲属、工会组织一年内能够提供补正材料的可以再次提出工伤认定申请。

（工伤认定专用章）

年月日

注：

材料清单一式两份，一份交申请人，一份由社会保险行政部门留存；两份须盖骑缝印章确认。

编号：

南人社受［］号

南平市人力资源和社会保障局

工伤认定申请受理决定书

_______：

　　你（单位）于____年____月____日提交_______的工伤认定申请收悉。

经审查，符合工伤认定受理的条件，现予受理。

（工伤认定专用章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　月　日

本决定书一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

编号：

南人社不受［］号

南平市人力资源和社会保障局

工伤认定申请不予受理决定书

______：

你（单位）于____年____月____日提交______的工伤认定申请收悉。

经审查：

_____________________________________________________________不符合《工伤保险条例》第____条____规定的受理条件，现决定不予受理。

　　如对本决定不服，可在接到决定书之日起60日内向南平市人民政府或福建省人力资源和社会保障厅申请行政复议，或者在3个月内直接向延平区人民法院提起行政诉讼。

（工伤认定专用章）

　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

本决定书一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各存一份。

编号：

工伤认定现场勘验笔录

工伤认定申请者：

勘验事项：

勘验时间：

勘验地点：

勘验人：

在场人：

记录人：

勘验记录如下：

在场人签名：

编号：

工伤认定调查笔录

调查时间：

调查地点：

调查事项：

调查人（姓名、职务）：

记录人（姓名、职务）：

被调查人姓名：

性别：

单位：

被调查人联系电话及地址：

内容：

调查人：

记录人：

被调查人：

年月日

注：

被调查人应当审核记录内容后在每页笔录和末尾签字确认。

编号：

南人社举［］号

工伤认定举证通知书

____________（单位）：

________于年月日向本机关提出工伤认定申请。

根据《工伤认定办法》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第8号）第十七条:

“职工或者其直系亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由该用人单位承担举证责任。

用人单位拒不举证的，社会保险行政部门可以根据受伤害职工提供的证据或者调查取得的证据，依法作出工伤认定决定”的规定。

请你单位在收到本通知之日起15日内，向本机关提供______是否工伤有关证据材料，逾期不举证或举证不能，本机关将依据申请人提供的相关资料作出认定结论。

。

（工伤认定专用章）

年月日

编号：

南人社止［］号

工伤认定中止通知书

:

本机关于年月日收到你单位（个人）送交的关于的工伤认定申请材料，因，依据《工伤保险条例》第二十条第（三）款规定，中止作出工伤认定决定的时限。

（工伤认定专用章）

年月日

编号：

南人社认［］号

南平市人力资源和社会保障局

认定工伤决定书

申请人：

　　职工姓名：

性别：

年龄：

　　身份证号码：

　　用人单位：

　　职业/工种/工作岗位：

　　事故时间：

年月日

　　事故地点：

　　诊断时间：

年月日

　　受伤害部位/职业病名称：

　　受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

_____年_____月_____日受理________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

_____同志受伤害事故情况属实，证据齐全。

　　_____同志受到的事故伤害（或患职业病），符合《工伤保险条例》第____条第____款第____项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定（或视同）为工伤。

　　如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向南平市人民政府或福建省人力资源和社会保障厅申请行政复议，或者在3个月内直接向延平区人民法院提起行政诉讼。

　　　　　　　　　　　　　（工伤认定专用章）

年　月　日

本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。

编号：

南人社不认［］号

南平市人力资源和社会保障局

不予认定工伤决定书

申请人：

　　职工姓名：

性别：

年龄：

　　身份证号码：

　　用人单位：

　　职业/工种/工作岗位：

　　____年____月____日受理_______的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

（阐述案件过程）

　　_______同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形；或者根据《工伤保险条例》第十六条第____项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。

现决定不予认定或者视同工伤。

　　如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向南平市人民政府或福建省人力资源和社会保障厅申请行政复议，或者3个月内直接向延平区人民法院提起行政诉讼。

（工伤认定专用章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

本通知一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

编号：

工伤认定文书送达回证

送达文书编号

送达文书名称

受送达人

送达地点

送达方式

受送达人签名或盖章

年月日

代收人签名并说明理由

年月日

签收后回寄地址

执行送达人

年月日

备注

说明：

1.送达文书应直接交受送达人。

由他人代为签收的，应出具授权委托书。

2.邮寄送达文书，受送达人应在收到文书后5日内，认真填妥本证按回寄地址送回或寄回。