高危药品管理1_精品文档PPT格式课件下载.ppt

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10%KCL10%KCL误为误为50%50%葡萄糖致人死亡葡萄糖致人死亡某三甲医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人某三甲医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人时误将时误将10%KCL10%KCL当成高糖给患者静脉注射，造成当成高糖给患者静脉注射，造成患者死亡。

患者死亡。

回顾分析回顾分析11两个药品的摆放位置相邻，无醒目标志。

两个药品的摆放位置相邻，无醒目标志。

22急诊抢救患者时比较繁忙，未双人复核。

急诊抢救患者时比较繁忙，未双人复核。

9Case2Case2:

大剂量环磷酰胺大剂量环磷酰胺致死事件致死事件乳腺癌患者，是一个乳腺癌患者，是一个II期临床治疗方案试验，环磷酰胺的剂量是期临床治疗方案试验，环磷酰胺的剂量是1.0g/m1.0g/m22，每天一次，连续，每天一次，连续44天，总剂量天，总剂量4g/m4g/m22，治疗，治疗1919天后，患者死天后，患者死亡。

亡。

几个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱录错为几个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱录错为“4g/m4g/m2244天天”。

该药常规剂量是成人单药该药常规剂量是成人单药0.50.51.0g/m1.0g/m22,iv,qw,iv,qw,连用连用22次，休次，休112w2w重复。

重复。

事后不久，该院又发一起事后不久，该院又发一起CTXCTX过量事件，患者发生严重的心脏损害，过量事件，患者发生严重的心脏损害，美媒体持续报道两起事件，随后的三年中美媒体持续报道两起事件，随后的三年中2828次出现在头版，社会影次出现在头版，社会影响巨大。

响巨大。

10回顾分析回顾分析医嘱错误和未实行双人核对医嘱错误和未实行双人核对治疗方案表述混乱治疗方案表述混乱医嘱系统没有最大剂量核查功能医嘱系统没有最大剂量核查功能事故原因事故原因11Case3Case3:

灭灭菌注射用水菌注射用水500mL500mL的灭菌注射用水误当作的灭菌注射用水误当作500mL500mL的生理盐水静脉输注，的生理盐水静脉输注，当意识到错误时（发现病人出现血尿），约当意识到错误时（发现病人出现血尿），约400ml400ml已经进已经进入体内。

入体内。

病人发生肾功能损害，肌酐浓度从病人发生肾功能损害，肌酐浓度从90mol/L90mol/L上升到上升到400mol/L400mol/L，送入，送入ICUICU抢救。

抢救。

12回顾分析回顾分析11病房药品的摆放混乱无序病房药品的摆放混乱无序,在紧急情况或繁忙情况下易在紧急情况或繁忙情况下易抓错。

抓错。

22护士在执行医嘱时未严格双人核对护士在执行医嘱时未严格双人核对33建议：

建议：

灭菌注射用水标签上做灭菌注射用水标签上做“警告警告”：

灭菌注射用水灭菌注射用水，仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注。

仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注。

除手术室外尽量不要在病房中储备大容量灭菌注射用水除手术室外尽量不要在病房中储备大容量灭菌注射用水13Case4Case4:

异异丙嗪注射液静脉注射丙嗪注射液静脉注射某大学生流感样症状，某大学生流感样症状，某大学生流感样症状，某大学生流感样症状，急诊时给与异丙嗪注射液急诊时给与异丙嗪注射液急诊时给与异丙嗪注射液急诊时给与异丙嗪注射液患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士“可能出错了可能出错了可能出错了可能出错了”，护士安慰她没事，离开了房间。

护士安慰她没事，离开了房间。

患者发现胳膊和手指变紫患者发现胳膊和手指变紫患者发现胳膊和手指变紫患者发现胳膊和手指变紫、起泡。

住院起泡。

住院30303030天，患指天，患指天，患指天，患指逐渐变黑，萎缩，最终，拇指和食指被截肢逐渐变黑，萎缩，最终，拇指和食指被截肢逐渐变黑，萎缩，最终，拇指和食指被截肢逐渐变黑，萎缩，最终，拇指和食指被截肢。

14回顾分析回顾分析HH11受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕动病恶心、呕受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕动病恶心、呕吐等吐等，该药，该药含有苯酚，含有苯酚，pH4pH45.55.5。

说明书推荐给药途径是肌内注射，说明书推荐给药途径是肌内注射，在特殊紧急情况下也可在特殊紧急情况下也可缓慢静注（目前大多数医院采用的途径）并建议：

缓慢静注（目前大多数医院采用的途径）并建议：

浓度不要超过浓度不要超过25mg/ml25mg/ml给药速度不要超过给药速度不要超过25mg/min25mg/min确保静脉管路通畅确保静脉管路通畅如患者报告有烧伤感，立即停止注射如患者报告有烧伤感，立即停止注射。

15关关于医疗风险与药品风险于医疗风险与药品风险医医疗疗服服务务行行业业是是一一种种高高技技术术、高高风风险险行行业业,如如何何及及时时发发现现和和有有效效处处理理医医疗疗服服务务过过程程中中的的各各类类风风险险,不不断断提提高高医医疗疗服服务务质质量量,已已成成为为当当前前医医院院所所面面临临的的重重要要而而迫迫切切的的课课题题，特特别别是是目目前前侵侵权权责责任任法法的的正正式式颁颁布布实实施施，医医疗疗赔赔偿偿的金额增大，对医护人员的压力非常大。

的金额增大，对医护人员的压力非常大。

药品风险是医疗风险最常见风险之一。

16上海市上海市0808年调查数据：

年调查数据：

我国高危药品概念的提出我国高危药品概念的提出北京协和医院药剂科李大魁教授在国内首次引入提出北京协和医院药剂科李大魁教授在国内首次引入提出“高危药品高危药品”概念，但具体定义还不统一，主要有以概念，但具体定义还不统一，主要有以下：

下：

高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。

高危药高危药品品即药物本身毒性大，不良反应严重，或因使用不即药物本身毒性大，不良反应严重，或因使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药当极易发生严重后果甚至危及生命的药品品。

美国医疗安全协会美国医疗安全协会（ISMP）（ISMP）给出定义给出定义:

高危药高危药物物（high-high-alertmedicationalertmedication），亦称为），亦称为高警讯药物高警讯药物，即指若使即指若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物。

ISMP确定的前确定的前5位高危药品位高危药品下列相关药品列入高危药品管理下列相关药品列入高危药品管理12345药理作用显著且迅速、易危害人体的药品药理作用显著且迅速、易危害人体的药品毒性大、治疗窗窄的药品毒性大、治疗窗窄的药品不良反应严重的药品不良反应严重的药品直接进入组织或血液中，吸收快，直接进入组织或血液中，吸收快，作用迅速，且用药量大的药品作用迅速，且用药量大的药品在使用错误时，有很高的几率在使用错误时，有很高的几率对病人造成明显危害的药品对病人造成明显危害的药品推荐高危药品准用标识推荐高危药品准用标识中国药学会医院药学专业委员会用药安全项目组2012年3月第1稿高危药品的分类高危药品的分类高危药品的管理可以采用高危药品的管理可以采用“金字塔式金字塔式”的分级管理模式的分级管理模式各级的特点各级的特点A级高危药品级高危药品编号编号药品种类药品种类编号编号药品种类药品种类1静脉用肾上腺素能受体激动药静脉用肾上腺素能受体激动药（如如肾上腺素肾上腺素）8硝普钠注射液硝普钠注射液2静脉用肾上腺素能受体拮抗药静脉用肾上腺素能受体拮抗药（如如普萘洛尔普萘洛尔）9磷酸钾注射液磷酸钾注射液3高渗葡萄糖注射液（高渗葡萄糖注射液（20%或以上）或以上）10吸入或静脉麻醉药（丙泊吸入或静脉麻醉药（丙泊酚等）酚等）4胰岛素，皮下或静脉用胰岛素，皮下或静脉用11静脉用强心药静脉用强心药（如地高辛、如地高辛、米力农米力农）5硫酸镁注射液硫酸镁注射液12静脉用抗心律失常药静脉用抗心律失常药（如胺如胺碘酮碘酮）6浓氯化钾注射液浓氯化钾注射液13浓氯化钠注射液浓氯化钠注射液7100ml以上的灭菌注射用水以上的灭菌注射用水14阿片酊阿片酊20082008年美国医疗安全协会公年美国医疗安全协会公布的前布的前1313位高危药物位高危药物11秋水仙碱注射剂：

秋水仙碱注射剂：

血象改变血象改变,甚至再障甚至再障,致命性危险致命性危险,现已少用现已少用22前列腺素前列腺素II22IVIV：

头痛头痛,血压下降血压下降,心率减慢心率减慢,昏厥昏厥33胰岛素胰岛素,SCandIV,SCandIV：

震颤：

震颤,昏迷昏迷,惊厥惊厥,低血糖休克低血糖休克44硫酸镁注射液：

呼吸机麻痹硫酸镁注射液：

呼吸机麻痹,呼吸停止呼吸停止55甲氨蝶呤甲氨蝶呤口服及非肿瘤用药：

骨髓抑制口服及非肿瘤用药：

骨髓抑制,肝肾功能损伤肝肾功能损伤66阿片酊：

成瘾阿片酊：

成瘾,急性中毒昏迷急性中毒昏迷77缩宫素：

子宫强直收缩缩宫素：

子宫强直收缩,胎儿窒息或子宫破裂胎儿窒息或子宫破裂88硝普钠注射剂：

硫氰化物贮蓄引起的甲减硝普钠注射剂：

硫氰化物贮蓄引起的甲减,低血压低血压99浓氯化钾注射液：

呼吸困难浓氯化钾注射液：

呼吸困难,心率减慢心率减慢,心肌传导阻滞心肌传导阻滞,心跳停止心跳停止1010磷酸钾注射液磷酸钾注射液:

高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛1111异丙嗪异丙嗪IV:

IV:

中枢抑制中枢抑制1212氯化钠注射液氯化钠注射液（浓度大于浓度大于0.9%）0.9%）：

水钠潴留：

水钠潴留,血压升高血压升高,心率加快心率加快,胸闷、胸闷、呼吸困难呼吸困难,甚至出现急性左心衰竭甚至出现急性左心衰竭1313灭菌注射用水灭菌注射用水,吸入剂吸入剂,冲洗剂（冲洗剂（100ml100ml以上）以上）A级高危药品管理措施级高危药品管理措施1.应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标识。

识。

2.病区药房发放病区药房发放A级高危药品须使用高危药品专用袋，级高危药品须使用高危药品专用袋，药品核发人、领用人须在专用领单上签字。

药品核发人、领用人须在专用领单上签字。

3.护理人员执行护理人员执行A级高危药品医嘱时应注明高危，双人级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。

核对后给药。

4.A级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。

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