高血压药物的合理使用_精品文档优质PPT.ppt

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主要作用于血管平滑肌上的主要作用于血管平滑肌上的L型型钙通道，发挥舒张血管和降低血压钙通道，发挥舒张血管和降低血压的作用的作用；

非二氢吡啶类非二氢吡啶类CCB：

对窦房结和房室结处的钙通道具有对窦房结和房室结处的钙通道具有选择性，选择性，其扩张血管强度弱于二其扩张血管强度弱于二氢吡啶类氢吡啶类CCB，但是负性变时、但是负性变时、降低交感神经活性作用是二氢吡啶降低交感神经活性作用是二氢吡啶类类CCB不具备的。

不具备的。

不同制剂的二氢吡啶类不同制剂的二氢吡啶类CCB作用持续时间、对不同血作用持续时间、对不同血管的选择性及药代动力学不同，管的选择性及药代动力学不同，其降压效果和不良反其降压效果和不良反应具有一定差异。

应具有一定差异。

种类种类特点特点受体阻滞剂受体阻滞剂非选择性非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂通过选择性地与通过选择性地与受体结合产生多受体结合产生多种降压效应，种降压效应，如降低心输出量、如降低心输出量、减少肾素释放及中枢交感神经冲动减少肾素释放及中枢交感神经冲动等等还可分为脂溶性或水溶性，还可分为脂溶性或水溶性，以及具以及具有或不具有内在拟交感活性等类型。

有或不具有内在拟交感活性等类型。

各种各种受体阻滞剂在药理和药代动受体阻滞剂在药理和药代动力学方面相差较大。

力学方面相差较大。

选择性选择性1受体阻滞剂受体阻滞剂非选择性、作用于非选择性、作用于和和1受受体的阻滞剂。

体的阻滞剂。

a1受体阻滞剂受体阻滞剂选择性阻滞儿茶酚胺与突触后选择性阻滞儿茶酚胺与突触后a1受体受体结合，扩张血管产生降压效应。

结合，扩张血管产生降压效应。

四、肾上腺素能受体阻滞剂四、肾上腺素能受体阻滞剂种类种类特点特点中枢性降压药（可乐定，甲基多巴）中枢性降压药（可乐定，甲基多巴）激活延脑中枢激活延脑中枢a2受体，抑制中枢神经受体，抑制中枢神经系统释放交感神经冲动而降压，因降系统释放交感神经冲动而降压，因降低压力感受器的活性可出现直立性低低压力感受器的活性可出现直立性低血压血压交感神经末梢抑制剂（利血平）交感神经末梢抑制剂（利血平）阻断去甲肾上腺素向其储存囊泡的转阻断去甲肾上腺素向其储存囊泡的转运，减少交感冲动，降低外周阻力，运，减少交感冲动，降低外周阻力，消耗儿茶酚胺消耗儿茶酚胺直接扩张小动脉，降低外周阻力，增加心输出量直接扩张小动脉，降低外周阻力，增加心输出量及肾血流量，但有反射性交感神经活性激活作用。

及肾血流量，但有反射性交感神经活性激活作用。

由于新的血管扩张剂的出现已很少使用。

代表代表药物为肼屈药物为肼屈嗪。

嗪。

此类药物降压效果好，此类药物降压效果好，价格低廉，且可显著降低心血价格低廉，且可显著降低心血管事件的发生率和总死亡率。

管事件的发生率和总死亡率。

国内外相关指南均充分肯定了利尿剂在降压治疗中的国内外相关指南均充分肯定了利尿剂在降压治疗中的地位，地位，并将其作为难治性高血压的基础用药并将其作为难治性高血压的基础用药临床上应用最多的是噻嗪类利尿剂。

临床上应用最多的是噻嗪类利尿剂。

以此为基础组以此为基础组成的固定复方制剂有助于提高降压疗效、成的固定复方制剂有助于提高降压疗效、减少不良反减少不良反应、应、改善依从性改善依从性.主要适应人群：

主要适应人群：

利尿剂适用于大多数无禁忌证利尿剂适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗。

的高血压患者的初始和维持治疗。

尤其适合老年高血压：

由于老年高血压患者对盐尤其适合老年高血压：

由于老年高血压患者对盐更敏感，更敏感，且常表现为低肾素活性，且常表现为低肾素活性，因此利尿剂因此利尿剂更适合老年人。

更适合老年人。

难治性高血压：

未应用利尿剂或利尿剂剂量不未应用利尿剂或利尿剂剂量不足是难治性高血压的原因之一，增加利尿剂剂量足是难治性高血压的原因之一，增加利尿剂剂量是控制难治性高血压的主要手段。

是控制难治性高血压的主要手段。

心力衰竭心力衰竭合并合并高血压：

高血压：

高血压高血压伴伴心力衰竭心力衰竭患者，患者，特别是轻微液体潴留的患者，特别是轻微液体潴留的患者，各国指南各国指南均推荐均推荐噻嗪类利尿剂作为治噻嗪类利尿剂作为治疗首选。

疗首选。

如单独使用噻如单独使用噻嗪类嗪类利尿剂不能控制液体潴留，利尿剂不能控制液体潴留，则改用或加用袢则改用或加用袢利尿剂利尿剂。

噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂和袢利尿剂作用部位不同，和袢利尿剂作用部位不同，合用可以合用可以增加利尿效果增加利尿效果。

盐盐敏感性高血压等敏感性高血压等。

对于对于此此类患者类患者，利尿剂、利尿剂、CCB可作为首选药物，可作为首选药物，盐摄入盐摄入12g/d的高血压人群可以考虑优的高血压人群可以考虑优先使用低至中先使用低至中剂量的剂量的噻嗪类利尿剂，噻嗪类利尿剂，同时由于高盐饮食可激活局部同时由于高盐饮食可激活局部组织组织RAAS，因此也可联合应因此也可联合应用用ACEI或或ARB。

其他其他适用人群适用人群：

低肾素型高血压、低肾素型高血压、黑人黑人高血压高血压、肥胖人群的高血压患者应用利尿剂也具有肥胖人群的高血压患者应用利尿剂也具有良好良好的降压效果。

的降压效果。

禁忌症：

痛风禁用噻嗪类；

高钾与肾衰禁用醛固酮拮抗剂高钾与肾衰禁用醛固酮拮抗剂长期应用导致电解质紊乱、糖代谢异常、高尿酸血症、体位性低血压等。

长期应用导致电解质紊乱、糖代谢异常、高尿酸血症、体位性低血压等。

联合方案：

小剂量噻嗪类联合联合方案：

小剂量噻嗪类联合ACEI/ARB,CCB较足量单药效果好，副作用少。

较足量单药效果好，副作用少。

利尿剂单药大剂量长期应用时不良反应的发生率较高，利尿剂单药大剂量长期应用时不良反应的发生率较高，故一般不建议采取这种用故一般不建议采取这种用药方式。

药方式。

单药治疗推荐使用中小剂量。

与与阻滞剂联合可增加部分新发糖尿病风险。

阻滞剂联合可增加部分新发糖尿病风险。

应用噻嗪类初始应用噻嗪类初始2-4周观察低血钾有无，后每年周观察低血钾有无，后每年1-2次。

次。

高尿酸不是禁忌，但避免尿酸血症、高尿酸不是禁忌，但避免尿酸血症、体位性低血压等不良反应的可能性。

体位性低血压等不良反应的可能性。

通用名通用名持续时间（小时）持续时间（小时）半衰期（小时）半衰期（小时）常用剂量（常用剂量（mg）氢氯噻嗪16-249-1012.5-25，qd苄氟噻嗪12-1895-15，qd氯噻酮48-7250-6025-100，qd吲达帕胺24181.25-2.5，qd阿米洛利6-106-95-10，qd螺内酯12-9613-2410-40，qd二氢吡啶类：

作用于动脉二氢吡啶类：

作用于动脉非二氢吡啶类：

如苯烷胺类（维拉帕米）苯噻嗪类非二氢吡啶类：

如苯烷胺类（维拉帕米）苯噻嗪类（地尔硫卓）作用于心脏。

包括负性变时，负性传导，（地尔硫卓）作用于心脏。

包括负性变时，负性传导，负性变力。

负性变力。

适应症：

容量性高血压如老年高血压、单纯收缩期高血适应症：

容量性高血压如老年高血压、单纯收缩期高血压、低肾素活性高血压、低交感活性高血压。

不受高盐压、低肾素活性高血压、低交感活性高血压。

不受高盐摄入影响。

摄入影响。

（1）第一代第一代CCB由于生物利用度低且波动大，药物血浆浓度波动由于生物利用度低且波动大，药物血浆浓度波动大，大，用药后快速导致血管扩张和交感神经系统激活，用药后快速导致血管扩张和交感神经系统激活，引起反射性心引起反射性心动过速、动过速、心悸和头痛心悸和头痛；

由于此类药物半衰期短、由于此类药物半衰期短、清除率高、清除率高、作用作用持续时间短，持续时间短，使其对血压控制时间短，使其对血压控制时间短，很难实现很难实现24小时的有效覆盖。

小时的有效覆盖。

（2）第二代第二代CCB通过改革剂型为缓释或控释剂型使药代动力学特通过改革剂型为缓释或控释剂型使药代动力学特性有了明显改善，性有了明显改善，也有部分具有新的化学结构。

也有部分具有新的化学结构。

（3）第三代第三代CCB克服了第一代和第二代的多数缺点。

克服了第一代和第二代的多数缺点。

包括氨氯地包括氨氯地平和拉西地平，平和拉西地平，药物本身为长效制剂或药物本身为长效制剂或“膜控膜控”，起效缓慢，起效缓慢，作用作用平稳，平稳，持续时间久，持续时间久，抗高血压的谷峰比值高，抗高血压的谷峰比值高，血压波动小。

血压波动小。

药代力学和药效动力学特点分类药代力学和药效动力学特点分类降压疗效强，降压疗效强，药效呈剂量依赖性，药效呈剂量依赖性，适用于轻、适用于轻、中、中、重度高血压。

重度高血压。

其中二氢吡啶类其中二氢吡啶类CCB优先选用的人群包括优先选用的人群包括：

（1）容量性高血压容量性高血压：

如老年高血压、如老年高血压、单纯收缩期高血压及低肾素活性或低交感活单纯收缩期高血压及低肾素活性或低交感活性的高血压患者，性的高血压患者，CCB降压作用不受高盐饮食影响，降压作用不受高盐饮食影响，尤其适用于生活中习惯高盐尤其适用于生活中习惯高盐摄入及盐敏感型高血压患者。

摄入及盐敏感型高血压患者。

（2）合并动脉粥样硬化的高血压合并动脉粥样硬化的高血压：

如高血压合并稳定性心绞痛、如高血压合并稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样化及高血压合并周围血管病。

冠状动脉粥样化及高血压合并周围血管病。

CCB通过影响通过影响Ca2+生理活动而影响动生理活动而影响动脉粥样硬化的多个环节，延缓动脉血管壁上的动脉粥样硬化病变进展脉粥样硬化的多个环节，延缓动脉血管壁上的动脉粥样硬化病变进展非二氢吡啶类非二氢吡啶类CCB药理特点包括松弛血管平滑肌、药理特点包括松弛血管平滑肌、扩张血管扩张血管作用及负性肌力、作用及负性肌力、负性变时作用，负性变时作用，故此类药物更适用于高血压合并心绞痛、故此类药物更适用于高血压合并心绞痛、高高血压合并室上性心动过速及合并颈动脉粥样硬血压合并室上性心动过速及合并颈动脉粥样硬化的患者。

化的患者。

只有相对禁忌症，无绝对禁忌症禁忌症禁忌症二氢吡啶类二氢吡啶类短中效短中效CCB降压同时出现反射性心降压同时出现反射性心动过速，相对禁用于合并快速心律失动过速，相对禁用于合并快速心律失常者常者非二氢吡啶类非二氢吡啶类禁用于二度以上房室传导阻滞，心力禁用于二度以上房室传导阻滞，心力衰竭者衰竭者

（1）由于由于CCB扩张血管降压，扩张血管降压，必然出现反射性交感激活，必然出现反射性交感激活，心率加快，心率加快，使血流动使血流动力学波动并抵抗其降压作用，力学波动并抵抗其降压作用，故应尽量使用长效制剂，故应尽量使用长效制剂，其降压