顽固性高血压的诊断与治疗思路_精品文档PPT课件下载推荐.ppt

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手臂较粗者：

者：

1543cm的气囊；

儿童：

的气囊；

925cm的气囊。

的气囊。

采用采用Korotkoff音第音第5相相（消失音消失音）确定舒张压。

确定舒张压。

第一次就诊时应测左右两侧上臂的血压。

老年人、糖尿病及其它容易发生直立性低血压情老年人、糖尿病及其它容易发生直立性低血压情况须测量立位血压。

况须测量立位血压。

无论体位如何，血压计、袖带应放在心脏水平。

对某些异常肥胖者可能腕部血压值比上臂测得更对某些异常肥胖者可能腕部血压值比上臂测得更好。

好。

在某些人群中腕部可能在某些人群中腕部可能=上臂血压值，少数胖子上臂血压值，少数胖子腕腕上臂。

但上臂。

但必须严格要求操作，必须严格要求操作，BP不能不能10/5mmHg。

2.自己测压自己测压：

不是替代：

不是替代定期与水银柱标准血压计校正。

定期与水银柱标准血压计校正。

能在比诊所更接近日常生活的条件下能在比诊所更接近日常生活的条件下（如：

办公如：

办公室、旅行等室、旅行等），提供在不同时间的许多测值。

，提供在不同时间的许多测值。

是评价治疗效果很有价值的辅助方法。

3.24小时动态血压监测小时动态血压监测（ABPM）：

更全面了解病人一日的血压变化，更重要的更全面了解病人一日的血压变化，更重要的是：

是：

高血压所致的靶器官损害与高血压所致的靶器官损害与24小时平均血压或小时平均血压或日间平均血压日间平均血压的关系比诊所测压更密切。

的关系比诊所测压更密切。

24小时小时SBP10mmHg，总死亡率总死亡率约约23%，心血管死亡率心血管死亡率34%。

ABPM定义顽固性高血压定义顽固性高血压，1999年英国高年英国高血压学会发布的指南：

血压学会发布的指南：

24小时平均日间血压应用于决定治疗方案，而小时平均日间血压应用于决定治疗方案，而不是按全部不是按全部24小时平均血压，于是，小时平均血压，于是，ABPM平平均均（日间日间）148/83mmHg=160/90（诊所血压诊所血压），相差，相差平均平均12/7mmHg。

由此类推，由此类推，128/83mmHg=140/90mmHg。

凡服凡服用多于三种药物，用多于三种药物，ABPM日间血压仍日间血压仍128/83mmHg，可定义为顽固性高血压。

可定义为顽固性高血压。

但是，夜间但是，夜间SBP比日间更能预测预后，所以夜比日间更能预测预后，所以夜间持续性血压升高是不良预后的特点。

间持续性血压升高是不良预后的特点。

ABPM评价预后更客观评价预后更客观：

一项顽固性高血压：

n=86，用用3种以上降压药物种以上降压药物（包括利尿剂包括利尿剂），DBP95mmHg。

按按ABPM病人分病人分3组：

平均组：

平均DBP97mmHg（n=28）。

而诊所测压而诊所测压3组之间无差别。

但心血管事件发生率组之间无差别。

但心血管事件发生率分别为分别为2.2%、9.5%、13.6%。

证实证实ABPM比诊所测压对预后评价更强。

比诊所测压对预后评价更强。

三、三、原发性高血压诊断顽固性高血压必须排原发性高血压诊断顽固性高血压必须排除的因素除的因素医患关系顺应性差，占医患关系顺应性差，占70%。

医生：

药物剂量不足，使用不合理，随访不及时医生：

药物剂量不足，使用不合理，随访不及时病人：

不遵医嘱；

出现不良反应，不及时就医，病人：

出现不良反应，不及时就医，文化程度低。

文化程度低。

其次考虑影响原高顽固性的因素并对因处理。

四、四、造成原发性高血压中顽固性高造成原发性高血压中顽固性高血压的因素及处理对策血压的因素及处理对策1.肥胖肥胖：

全球性疾病：

全球性疾病心脑血管事件心脑血管事件肾病变肾病变高血压高血压瘦素瘦素高胰岛素血症高胰岛素血症糖耐量异常糖耐量异常血脂异常血脂异常肥胖性肾小球肥胖性肾小球硬化，巨大肾硬化，巨大肾小球，尿小球，尿AlbNE，交感激活交感激活腹型肥胖腹型肥胖（BMI25-30）高血压伴胰岛素抵抗者集中了如此多的心血管因素互高血压伴胰岛素抵抗者集中了如此多的心血管因素互相连锁的根本基础是肥胖。

相连锁的根本基础是肥胖。

近来的研究对肾脏结构的变化在肥胖相关高血压近来的研究对肾脏结构的变化在肥胖相关高血压的发生发展中具有重要意义有所了解。

的发生发展中具有重要意义有所了解。

脂肪组织已被认为是一个内分泌器官，不仅分泌脂肪组织已被认为是一个内分泌器官，不仅分泌瘦素，还是许多其它血管活性物质，包括瘦素，还是许多其它血管活性物质，包括AT、NO、PG及游离脂肪酸的来源，并能分泌与及游离脂肪酸的来源，并能分泌与RI有有关的物质。

关的物质。

肥胖、肥胖、IR、BP之间关系复杂。

之间关系复杂。

肥胖者对降压药物抵抗机理肥胖者对降压药物抵抗机理BMI27，88%有有IR，部分部分HI。

Na潴留潴留周围血管收缩。

由于周围血管收缩。

由于BP及及IR肌肉毛细血管床肌肉毛细血管床。

造成降压反应差。

HI交感激活交感激活药效药效。

减肥重要性：

早期增加运动，节食减肥。

体重体重1KgBP1mmHg。

10Kg，75%BP。

减肥机理：

可能减肥机理：

可能碳水化合物在胃肠碳水化合物在胃肠道分解；

道分解；

吸收，厌食。

治胖减压的重要性：

减重减重10%可使血压明显可使血压明显，作用甚至比服用降压药物，作用甚至比服用降压药物更加显著。

更加显著。

（1）一组一组（n=27）BMI30的高血压病人，的高血压病人，7个月内体重个月内体重6.7Kg，血压血压155/101134/77mmHg，其中其中17例随例随访访3年，体重保持不变，血压仍在正常范围。

未减肥年，体重保持不变，血压仍在正常范围。

未减肥对照组由对照组由153/98158/111mmHg。

（2）饮食干预停降压药的一组病人，每年饮食干预停降压药的一组病人，每年4.5Kg，60%不服降压药物，即可使血压不服降压药物，即可使血压。

与限盐无关，。

与限盐无关，因此肥胖者减肥的重要性因此肥胖者减肥的重要性限盐。

限盐。

降压药物选择降压药物选择-block：

体重；

糖耐量体重；

糖耐量及及IRDM，不不适用于无并发症的肥胖病人。

适用于无并发症的肥胖病人。

对交感激活型：

+阻滞剂；

阻滞剂；

非双氢吡啶非双氢吡啶类：

地尔硫卓，类：

地尔硫卓，SR-异搏定。

异搏定。

ACEI、ARB、1受体阻滞剂、非双氢吡啶类受体阻滞剂、非双氢吡啶类CCB、长效长效CCB。

18顽固性高血压的处理对策小剂量噻嗪类利尿剂：

小剂量噻嗪类利尿剂：

6.25-12.5mg/天。

吲哒帕胺天。

吲哒帕胺（1.5-2.5mg/d）。

*二甲双胍：

一组二甲双胍：

一组非非DM，40/24mmHg；

DM者也者也明显明显。

常食欲。

常食欲减重。

减重。

减肥药：

一项荟萃分析结果，奥利司他减肥药：

一项荟萃分析结果，奥利司他（赛尼可赛尼可），服用服用1年，体重年，体重5%，sbp/dbp=7.1/5.4mmHg。

与其它很多单种抗高血压药物治疗的降压幅度与其它很多单种抗高血压药物治疗的降压幅度相当。

相当。

19顽固性高血压的处理对策2.呼吸睡眠暂停综合征呼吸睡眠暂停综合征（OSA）30%的高血压病人合并的高血压病人合并“阻塞型阻塞型”OSA，至少至少50%OSA是高血压的独立危险因素。

是高血压的独立危险因素。

机理：

与持续性夜间缺氧有关，夜间呼吸反复机理：

与持续性夜间缺氧有关，夜间呼吸反复暂停暂停低氧，高碳酸血症低氧，高碳酸血症CA，FBP（浅睡，不易进入快速动眼相，所以交感浅睡，不易进入快速动眼相，所以交感，“非非勺形勺形”）。

症状：

高血压肥胖，打鼾症状：

高血压肥胖，打鼾（有呼吸停顿有呼吸停顿），过度嗜，过度嗜睡。

睡。

诊断：

呼吸睡眠监测，发现呼吸睡眠暂停诊断：

呼吸睡眠监测，发现呼吸睡眠暂停-低通低通氧指数可下降氧指数可下降26%。

夜间血压明显升高，高于日。

夜间血压明显升高，高于日间。

间。

预后：

易发生脑血管病中风猝死，是预测中风预后：

易发生脑血管病中风猝死，是预测中风的独立危险指标；

易发生痴呆的独立危险指标；

易发生痴呆OSA的治疗：

的治疗：

（1）非药物治疗：

减重非药物治疗：

减重10%可改善呼吸暂停状况及可改善呼吸暂停状况及低通氧指数，尤其轻中度者有效。

停用任何中枢低通氧指数，尤其轻中度者有效。

停用任何中枢抑制剂，安眠药，戒酒。

必要时可用夜间正压通抑制剂，安眠药，戒酒。

必要时可用夜间正压通气机。

气机。

（2）药物治疗：

药物治疗：

ACEI（如：

西拉普利、洛汀新如：

西拉普利、洛汀新）：

快速动眼相快速动眼相血压，血压，呼吸暂停次数。

呼吸暂停次数。

+（如：

阿洛罗尔如：

阿洛罗尔）：

夜间血压及改善呼吸夜间血压及改善呼吸暂停。

暂停。

-block：

，但可增加体重，但可增加体重，2型糖尿病发生危型糖尿病发生危险性增加。

不适用于无并发症的肥胖高血压病人险性增加。

不适用于无并发症的肥胖高血压病人噻嗪类利尿剂、双氢吡啶类噻嗪类利尿剂、双氢吡啶类CCB：

无显效。

中枢抑制剂：

如降压中枢抑制剂：

如降压“0”号、可乐啶等，不用。

号、可乐啶等，不用。

奥利司他奥利司他（赛尼可赛尼可），1年后体重下降年后体重下降5%，sbp/dbp=7.1/5.4mmHg。

西布曲明西布曲明（曲曲美美）：

体重下降，但血压轻度升高，心率轻度加快：

体重下降，但血压轻度升高，心率轻度加快降糖药：

二甲双胍降糖药：

二甲双胍（25mgtid），抑制食欲而减肥抑制食欲而减肥，提高周围组织对糖的利用率，改善有的是敏感，提高周围组织对糖的利用率，改善有的是敏感性，防止肥胖者发生糖尿病。

性，防止肥胖者发生糖尿病。

3.高钠饮食高钠饮食药物选择：

药物选择：

低钠饮食低钠饮食（20mEq/天天）1周，在原降压药周，在原降压药物基础上血压控制良好。

物基础上血压控制良好。

排钾排钾+保钾利尿剂。

保钾利尿剂。

有有DM时，吲哒帕胺时，吲哒帕胺（蛋白尿蛋白尿）。

GFR30ml/min或大量蛋白尿时选用襻或大量蛋白尿时选用襻利尿剂。

利尿剂。

某些双氢吡啶类某些双氢吡啶类CCB如拉西地平有效控如拉西地平有效控制日间血压，老年人加利尿剂可增强其制日间血压，老年人加利尿剂可增强其疗效。

疗效。

当与当与IR（DN）同存时血压更难控制。

同存时血压更难控制。

4.中枢交感激活、长期应激、缺乏运动的生中枢交感激活、长期应激、缺乏运动的生活方式活方式5.酗酒酗酒慢性酒精中毒是一种常见病，在发展中国家的危慢性酒精中毒是一种常见病，在发展中国家的危险因素中占首位。

险因素中占首位。

常饮酒超度常饮酒超度