非结核分支杆菌病影像学NTM-修改版_精品文档PPT格式课件下载.pptx

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4.NTM肺病常发生于结构性肺部疾病基础上（如COPD、支扩、肺TB、囊性纤维化、尘肺等）。

5.具有某些表型特征，如绝经期、脊柱侧弯、漏斗胸、二尖瓣脱垂和关节伸展过度等，可对NTM易感。

五、病理变化菌体成分及抗原与MTB有共性，毒力较MTB弱，干酪样坏死较少，机体组织反应较弱1.NTM肺病病理反应：

渗出性反应：

淋巴细胞、巨噬细胞浸润、干酪样坏死；

增殖性反应：

类上皮细胞、朗汉斯巨细胞肉芽肿形成；

硬化性反应：

细胞萎缩、胶原纤维增生。

组织学分型：

纤维空洞或类结核型、支气管扩张型、结节型及其他（肺纤维化、肺气肿和肺不张等）。

坏死和空洞形成，常多发或多房性，侵及双肺，位于胸膜下，薄壁为主，空洞坏死层较厚且稀软。

2.NTM淋巴结病早期：

肉芽肿形成，淋巴结粘连、质韧；

晚期：

纤维化、钙化，或迅速干酪样坏死及软化、破溃形成慢性窦道。

3.皮肤NTM病最易侵犯真皮和皮下脂肪组织，其次为深层肌肉组织；

主要病理表现：

肉芽肿性病变，非特异性慢性化脓性炎症早期：

急性炎症反应、渗出晚期：

硬结、脓肿、窦道形成4.播散性NTM病最常侵犯肝脏、淋巴结和胃肠道，亦可累及肺、骨髓、心和肾肉眼观：

肝、脾、淋巴结肿大，可见柠檬色肉芽肿镜下：

弥漫性肉芽肿，由特征性纹状组织细胞组成，仅少数为典型肉芽肿。

六、临床及影像学表现1.NTM肺病（最为常见）-影像上需要鉴别！

主要致病菌种：

MAC、脓肿分枝杆菌、偶发分枝杆菌。

女性患病率高于男性，老年人居多，尤其是绝经期妇女最为常见，大多已有基础肺部疾病。

大多为缓慢起病，临床症状表现差别较大。

症状和体征：

与肺结核相似，全身中毒症状较轻。

影像学：

胸片：

多为炎性病灶及单发或多发薄壁空洞，多累及上叶尖段和前段；

胸部CT:

通常以多种形态病变混杂存在，如：

结节影、斑片及小斑片样实变影、空洞影、支扩、树芽征、磨玻璃影、线状及纤维条索影、胸膜肥厚粘连等。

肺功能：

通气功能减退较肺结核更为明显。

2.NTM淋巴结病（儿童中最常见）-影像上需要鉴别！

MAC、嗜血分枝杆菌。

多见于儿童，1-5岁最常见，10岁以上少见，男：

女为1：

1.3-2.0。

最常累及上颈部和下颌下淋巴结，其次为耳部、腹股沟和腋下淋巴结，单侧多见。

多无全身症状体征，仅有局部表现，无或轻度压痛，迅速软化、破溃形成慢性窦道。

PPD试验多呈弱阳性，NTM抗原皮试为强阳性。

超声或CT：

非对称性淋巴结肿大，周围炎症反应较轻，对此可酌情选择MRI检查评价。

3.NTM皮肤病-临床上易忽视的！

偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌等。

可引起皮肤及皮下软组织病变。

局部脓肿常见，多位于针刺伤口、开放性伤口或骨折处，往往迁延不愈。

亦可为皮肤感染（Buruli溃疡）、游泳池肉芽肿、类孢子丝菌病、皮肤播散性和多中心结节灶。

4.播散性NTM病-临床上易忽视！

MAC、堪萨斯分枝杆菌、脓肿分枝杆菌等。

见于免疫功能受损者，多见于HIV感染，亦可见于脏器移植、长期应用皮质激素和白血病等。

可有淋巴结病、骨病、肝病、胃肠道疾病、心内膜炎、心包炎和脑膜炎等。

临床表现多种多样，最常见为不明原因持续性或间歇性发热，多有进行性体重减轻、夜间盗汗可有轻度腹痛甚至持续性腹痛、腹泻、消化不良、肝脾肿大、皮下多发性结节或脓肿等。

实验室检查：

全血细胞减少，CD4+T细胞降低，血清碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶升高，肝功能异常，体液或分泌物涂片、培养抗酸染色多为阳性。

5.其他NTM病-临床上易忽视！

海分枝杆菌、MAC。

可引起手或腕部滑膜慢性病变、化脓性关节病、牙龈病变、泌尿生殖系、眼、胃肠道疾病等。

八、诊断1.NTM感染的诊断：

皮肤试验阳性，缺乏组织、器官侵犯证据。

2.疑似NTM病（具备上述7项之一即可考虑为疑似NTM病）痰抗酸染色阳性，临床表现与肺结核不相符；

痰液显微镜发现异常分枝杆菌；

痰或其他标本分枝杆菌培养阳性，菌落形态及生长与MTB不相符；

正规抗结核无效而且反复排菌，肺部病灶以支扩、多发性小结节及薄壁空洞为主；

支气管卫生净化处理后痰分枝杆菌未能转阴；

有免疫功能缺陷，但已除外肺结核者；

医源性或非医源性软组织损伤，或外科术后伤口长期不愈而不明原因者。

3.NTM病（无论NTM肺病还是肺外NTM病，或是播散性NTM病，均需进行NTM菌种鉴定）NTM肺病：

呼吸和（或）全身症状+胸部影像+排除其他疾病+NTM培养和（或）病理学特征改变；

肺外NTM病：

局部和（或）全身症状+排除其他疾病+NTM培养；

播散性NTM病：

相关症状+肺或肺外病变+血培养NTM阳性和（或）骨髓、肝脏等穿刺物NTM培养。

九、治疗1.治疗原则治疗前药敏试验；

根据药敏试验结果和用药史，5-6种药物联合治疗，强化期6-12个月，巩固期12-18个月，NTM培阳阴转后继续治疗12个月以上；

不同NTM病用药种类、疗程不同；

不建议对疑似NTM病患者行经验性治疗；

NTM肺病慎用外科手术治疗。

2.治疗药物新型大环内酯类：

克拉霉素（巨噬细胞和组织内浓度较高）、阿奇霉素；

利福霉素类:

利福平、利福他汀（肝代谢酶诱导作用较弱）；

乙胺丁醇：

最常用的基本药物；

氨基糖苷类：

链霉素、阿米卡星（主要针对MAC）、妥布霉素（主要针对龟分枝杆菌）；

氟喹诺酮类：

DC-159a、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星（主要针对MAC、偶发分枝杆菌）；

头孢西丁：

主要针对快速生长分枝杆菌（对99%脓肿分枝杆菌敏感）；

其他：

主要为针对快速生长分枝杆菌的药物，如四环素类（多西环素、米诺环素、替加环素）、磺胺类（磺胺甲恶唑、复方磺胺甲恶唑）、碳青霉烯类（伊米培南/西司他丁）、利奈唑胺。

NTM感染肺部影像解读NTM影像表现：

小叶中心结节NTM影像学表现：

树芽征NTM影像学表现：

肺实变NTM影像学表现：

多中心肺实变NTM影像学表现：

多灶性磨玻璃影鸟胞内分枝杆菌（MAC）感染肺部空洞及空腔JongWoonSong，etal,AJR2008;

191:

W160W166鸟胞内分枝杆菌（MAC）感染肺部结节影JongWoonSong，etal,AJR2008;

W160W166鸟胞内分枝杆菌（MAC）支气管扩张JongWoonSong，etal,AJR2008;

W160W166鸟胞内分枝杆菌复合体（MAC）支气管扩张JongWoonSong，etal,AJR2008;

W160W166PulmonaryNontuber-culousMycobacterialInfection:

RadiologicManifestationsJeremyJetalRadioGraphics1999;

19:

14871503PulmonaryMavium-intracellulareinfectionina50-year-oldwomanwithachroniccough.（a）Posteroanteriorchestradiographshowsheterogeneousareasofincreasedopacityintherightupperlobewithvolumeloss.Thepatientrespondedpoorlytoantimycobacterialtherapyandunderwentrightupperloberesection.（b）Posteroanteriorchestradio-graphobtained3yearsafterresectionshowsconsolidationintheupperaspectoftherightlungandnewareasofincreasedopacityintheleftlung.ThediagnosisofrecurrentMaviumintracellulareinfectionwasconfirmedwithtransbronchiallungbiopsy.Theinfectionrespondedpoorlytoantimycobacterialtherapy,andrightpneumonectomywasperformed.Persistentinfectionresultedinchronicempyemaintherightpleuralspace.（c）Posteroanteriorchestradiographobtained1yearlatershowsairintherightpleuralspace,afindingconsistentwithabronchopleuralfistulafromchronicMavium-intracellulareinfection.Notethescatteredheterogeneousareasofincreasedopacityintheleftlung.鸟胞内分枝杆菌（MAC）感染女，50岁。

慢性咳嗽。

A）右上肺高密度伴体积缩小。

对抗分支杆菌治疗不敏感。

B）3年后，右上叶实变，左侧肺出现病灶。

活检证实MAC感染，药物治疗不敏感，行右上肺切除术。

右侧胸腔持续感染而导致脓胸。

C）一年后，支气管胸膜瘘。

PulmonaryMavium-intracellulareinfectionina72-year-oldwomanwithachroniccough.Mavium-intracellularewasculturedfromthesputum.（a）Posteroanteriorchestradiographshowsscattered,bilateral,pulmonaryareasofincreasedopacitywithfocalcon