适宜麻醉与阿片类药物_精品文档PPT课件下载推荐.ppt

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因此，Long医生实施乙醚麻醉的1842年被认为是现代麻醉学的开端。

2012年也正是现代麻醉学诞辰170周年。

为了铭记第一例乙醚麻醉对于人类社会文明进步的贡献，美国发行了一封纪念Long医师的邮票。

并且经美国国会绝对多数票通过，后由老布什总统于1993年签署总统令，将每年的3月30日作为国家医师节，表彰医师对于人类健康和社会进步的贡献Anesthesiologist:

Dr.WilliamT.MortonPatient:

GilbertAbbottSurgeon:

Dr.JohnC.WarrenetherdemonstrationBostonDailyJournal莫顿乙醚公开演示22年后，在波士顿市政府资助下艺术家汤姆斯李（ThomasLee）建造了一座乙醚纪念碑，是一块无字碑，至今仍树立在波士顿人民公园里，用以纪念那些为现代麻醉学发展做出贡献的人莫顿墓碑上的碑文：

威廉莫顿，吸入麻醉发现者。

他让外科手术疼痛，得以预防和消除。

此前，外科手术极度痛苦，此后，科学战胜了疼痛外科医师治病麻醉医师保命无影灯下生命守护神CNN全美收入第一的职业：

麻醉医生美国2007,2008,20092011平均年薪最高的医学专业也是医疗高风险的科室之一麻醉概念麻感觉消失麻感觉消失醉意识丧失醉意识丧失现代概念：

感觉消失，意识丧失，肌肉松现代概念：

感觉消失，意识丧失，肌肉松弛，无应激反应，可控性强弛，无应激反应，可控性强局部麻醉：

局部的感觉消失局部麻醉：

局部的感觉消失全身麻醉生理状态稳定镇痛遗忘肌松全身麻醉基本要求全麻组成全麻组成（AAAA）痛觉丧失（Analgesia）自主反射抑制（Autonomicreflexcontrol）运动不能（Akinesia）记忆缺失/催眠（Amnesia/hypnosis）无痛肌肉松弛抑制应激？

无意识“传统麻醉”的三个临床要求意识消失意识消失痛觉消失痛觉消失肌肉松弛肌肉松弛意识消失催眠状态不知晓不知晓+应激抑制应激抑制=适宜麻醉适宜麻醉自主神经系统稳定对应激的最佳反映现代麻醉肌肉松弛活动消失,麻痹状态无疼痛反应痛觉丧失,疼痛减轻遗忘对手术经历的记忆丧失AoA=AdequacyofAnesthesia-适宜麻醉大脑皮层大脑皮层皮层下中枢神经皮层下中枢神经意识消失意识消失遗忘遗忘自主神经功能的稳定自主神经功能的稳定痛觉丧失痛觉丧失躯体活动消失躯体活动消失AoA是什么？

意识消失患者在术中处于睡眠状态用BISorEntropy来监测挥发性（气体）麻醉剂静脉麻醉剂睡眠程度受外科刺激而动态变化在外科手术的知晓率是0.1-0.3%.这意味着1的病人在手术中是醒的，即使被认为做了充分的麻醉。

高风险的术中知晓心脏手术外伤手术剖腹产手术手术过程中的知晓听觉记忆视觉记忆最糟糕的情形：

患者感到疼痛，但由于肌松剂的作用，使其无法表达出来。

还可以导致：

PTSD（术后抑郁精神综合症）意识消失遗忘术中无任何记忆无残留的任何形式的记忆外显型记忆患者能够说出术中发生的事件内隐型记忆特殊的心理感受遗忘遗忘浅镇静状态下，可导致外显型记忆缺失患者在术中可以和医务人员交谈，但术后不会回忆交谈的情景深镇静状态下，也可能诱发内隐型记忆如果患者在肌松剂作用下不能表达出疼痛的感觉，则可能引发PTSD（术后抑郁精神综合症）睡眠紊乱,梦魇,恐惧，焦虑,很难集中精力无疼痛反应=痛觉丧失无疼痛反应=痛觉丧失给与充分的镇痛药物实施局麻的部位除疼痛外，应感觉不到其它不舒服的恶性刺激：

气管插管,喉管长期不变的体位不舒服的体位俯卧等无疼痛反应可通过以下方式达到高剂量的阿片类药物对疼痛达到中枢的抑制抑制呼吸功能、恶心、呕吐高剂量的吸入性麻药和静脉药会抑制心血管功能会增加术后的副作用平衡麻醉：

合理使用阿片和吸入性药物AdequacyofAnesthesia-适宜麻醉非伤害性刺激反应迟钝非伤害性刺激反应迟钝意识消失（无知觉）遗忘（无知晓）对伤害性刺激反应迟钝对伤害性刺激反应迟钝运动神经系统稳定肌肉稳定自主神经系统稳定神经肌肉阻断肌肉松弛神经肌肉阻断神经肌肉阻断麻痹不用来衡量催眠状态不用来衡量麻醉是否充分肌肉松弛肌肉松弛充分的镇痛和催眠可阻断疼痛刺激可用来衡量催眠状态可用来衡量麻醉是否充分运动丧失平静的手术野手术中患者要保持安静充分的肌松是手术顺利进行的保证可通过：

高剂量的神经肌肉阻滞剂这类药物对意识消失无作用不能保证意识消失，有术中知晓的风险！

高剂量的吸入麻醉药导致血压降低,特别是对于心血管功能差的患者生死攸关-对精度要求高的手术眼科手术，心脏手术等不能保证意识消失!

大剂量的肌松药可保证患者不动，而不能对其镇静水平有作用运动丧失肌肉动作（运动,收缩）自主运动非自主运动（反射）如：

疼痛刺激感觉冲动感觉冲动痛觉刺激痛觉刺激脊索脊索皮肤皮肤肌肉肌肉大脑大脑肌肉动作肌肉动作运动冲动运动冲动运动丧失是怎样产生?

大脑大脑1）中等程度的麻醉中等程度的麻醉2）深度麻醉深度麻醉3）神经肌肉阻滞剂神经肌肉阻滞剂麻药阻断神经冲动的部位（1和2）肌松药阻断神经肌肉接头的部位（3）自主神经系统稳定疼痛刺激交感神经活性血压心率稳定性=没有血液动力学反应的波动不会引起血压高-低的变化不会引起脉率高-低的变化不需要-blockers阻滞剂当自主神经系统反应被阻断时达到不能保证意识消失!

自主神经障碍表现为：

心律加快高血压发汗流泪当患者心血管功能很差，或应用了某些药物，如-阻滞剂时，疼痛刺激不会引起血压升高或心律加快。

自主神经稳定如果构成如果构成AoA的要素不充分的要素不充分如果构成AoA的要素不充分：

催眠易发生术中知晓高风险心脏手术创伤手术剖腹产手术肌肉稳定较好的镇痛视觉/听觉的记忆回忆起术中的事件不充分的镇痛恐怖的经历术后抑郁神经综合症“永远的恶梦”如果患者在肌松剂作用下不能表达出疼痛的感觉，则可能引发PTSD（术后抑郁精神综合症）睡眠紊乱,梦魇,恐惧，焦虑,很难集中精力如果构成AoA的要素不充分：

催眠血压升高心率加快耗氧量增加增加心肌缺氧和心绞痛需要更多的催眠药物增加催眠药物副作用呕吐,延迟术后恢复如果构成AoA的要素不充分：

抗伤害感受突然的移动保持肌肉的张力难度高的手术膝关节置换手术对患者的康复和手术的成功是不利的眼部手术对患者的生命造成影响心脏手术如果构成AoA的要素不充分：

活动丧失AoA的好处合理的制定麻醉用药方案提高麻醉质量：

避免过量用药避免过量用药缩短苏醒时间缩短苏醒时间减少麻醉药物的副作用减少麻醉药物的副作用减少术中风险减少术中风险AdequacyofAnesthesia药物作用吸入性麻醉药静脉麻醉药阿片类药肌松药吸入性麻醉药InhaledanestheticsIsoflurane,desflurane,sevoflurane,halothane静脉麻醉药IntravenousanestheticsPropofol,thiopentone,etomidate阿片类药OpioidsFentanyl,alfentanil,remifentanil肌松药NeuroMuscularBlockingAgentsRocuronium,cis-atracuriuim,vecuronium,pancuronium,suxamethoniumAdequacyofAnesthesia麻醉用药的充分挥发性麻醉药、静脉麻醉药、镇痛药、肌松药挥发性麻醉药、静脉麻醉药、镇痛药、肌松药无意识无术中记忆生理参数生理参数稳定稳定痛觉降低痛觉降低肌肉松弛肌肉松弛神经肌肉神经肌肉接头阻滞接头阻滞（麻痹）（麻痹）复合麻醉的药物综合作用效果如何监测药物作用效果？

EEGAEPBP,HR,BloodflowFrontalEMGMovementNMTAEPMACBISEntropyHRV无意识无术中记忆生理参数生理参数稳定稳定痛觉降低痛觉降低肌肉松弛肌肉松弛神经肌肉神经肌肉接头阻滞接头阻滞（麻痹）（麻痹）无意识无术中记忆生理参数生理参数稳定稳定痛觉降低痛觉降低肌肉松弛肌肉松弛神经肌肉神经肌肉接头阻滞接头阻滞（麻痹）（麻痹）挥发性麻醉药、静脉麻醉药、镇痛药、肌松药挥发性麻醉药、静脉麻醉药、镇痛药、肌松药FrontalEMGMovementNMTAEPMACEEGAEPBISEntropyBP,HR,BloodflowHRV怎样监测意识丧失和遗忘状态？

EntropyBISAEP充分的催眠监测也提供了遗忘监测！

怎样监测止痛效果?

没有直接的方法目前为止间接的方法血压心率稳定的血液动力学提示充分的镇痛怎样监测肌松效果?

NMT监测TOFAdequacyofAnesthesia-麻醉监测的充分痛觉消失痛觉消失自主神经中枢自主神经中枢稳定稳定遗忘遗忘无意识无意识活动消失活动消失阿片类药物的临床应用主要内容盐酸氢吗啡酮枸橼酸舒芬太尼盐酸瑞芬太尼盐酸氢吗啡酮盐酸氢吗啡酮盐酸氢吗啡酮简介氢吗啡酮氢吗啡酮HydromorphoneHydromorphone实际上是二氢吗啡酮实际上是二氢吗啡酮dihydromorphinonedihydromorphinoneanddimorphoneanddimorphone的常用名的常用名它的盐制剂的商品名是它的盐制剂的商品名是DilaudidDilaudidandandPalladone药效很强的半合成阿片类药物（吗啡氢化酮），药效很强的半合成阿片类药物（吗啡氢化酮），主要作用于阿片主要作用于阿片受体（受体（、）于于19241924在德国合成，于在德国合成，于19261926以以DilaudidDilaudid由由KnollKnoll介绍上市介绍上市美国美国FDAapprovalFDAapproval：

19841984Anesth.AnalgAnesth.Analg，2003.2003.9797

（1）:

11723

（1）:

11723简介氢吗啡酮是吗啡的衍生物氢吗啡酮是吗啡的衍生物药物学家药物学家SurturnerSurturner于于18031803年从阿片（年从阿片（opiumopium）里）里提取出一个生物碱：

吗啡提取出一个生物碱：

吗啡希腊梦神（希腊梦神（GodofGodofDreamDream）阿片剂（阿片剂（opiate-opiate-structurallyrelatedtostructurallyrelatedtomorphinemorphine）阿片类药物（阿片类药物（opioids-opioids-noteasilyrelatedtonoteasilyrelatedtomorphinestructurally;

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