血管紧张素转换酶抑制剂治疗慢性心力衰竭_精品文档PPT格式课件下载.ppt

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+血管紧张素受体拮抗剂（AIIRA）+阻滞剂+血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）+（V-HeFTI）+肼屈嗪+硝酸异山梨酯-抗心律失常药（类）-钙拮抗剂硝苯地平0（PRAISE）0氨氯地平0（V-HeFTIII）0非洛地平？

抗血栓/抗血小板治疗药物+胺碘酮生存率症状药物心力衰竭治疗短期/长期目标改善症状利尿剂地高辛ACE抑制剂改善生存ACE抑制剂（级心功能不全）阻滞剂（级心功能不全）硝酸盐+肼屈嗪（级心功能不全）螺内酯（级心功能不全）改自DaviesMK,etal.BMJ2000,320（7232）:

428-31ACEI与心力衰竭四大治疗目标ACE抑制剂治疗目标降低死亡危险减少住院（减少医疗费用）减慢病变进展*减轻症状（改善生活质量）*呼吸困难呼吸困难，运动耐力，运动耐力，LVEFLVEF，利尿剂用量利尿剂用量*病变进展指标：

死亡、复苏成功的猝死、症状恶化、需增加药物剂量、需住院病变进展指标：

死亡、复苏成功的猝死、症状恶化、需增加药物剂量、需住院改自PackerM,etal.Consensusrecommendationsforthemanagementofchronicheartfailure.AmJCardiol1999,83（2A）:

1A38A心力衰竭：

ACE抑制剂与阻滞剂比较？

无症状LVD心功能II级？

心功能I级适应证心功能III级心功能IV级病情稳定的有症状患者左室收缩功能异常适用对象次选（须先用ACEI）首选（与利尿剂合用）使用次序-阻滞剂ACE抑制剂ACEI：

心力衰竭治疗的金标准心功能IV级的患者（与上述药物合用）螺内酯第二线严重咳嗽不能耐受ACEI的有症状患者*AIIRA严重肾功能不全而禁用ACEI/AIIRA*硝酸盐+肼屈嗪第三线与上述药物合用改善症状；

快速房颤次选地高辛病情稳定的轻、中度心力衰竭患者次选阻滞剂有液体潴留证据的有症状心力衰竭患者首选利尿剂左室收缩功能异常（LVEF40%）首选ACEI第一线适应证优先权药物档次*其疗效尚未在随机临床试验中得到证实其疗效尚未在随机临床试验中得到证实AmJCardiol1999,83:

1A-38ABMJ2000,320:

428-31BMJ2000,320:

495-8左心室功能异常的治疗方案评价左心室功能（超声心动图，评价左心室功能（超声心动图，评价左心室功能（超声心动图，评价左心室功能（超声心动图，LVEFLVEF40%40%）有有有有症状症状症状症状无无无无症状症状症状症状襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂+ACEACE抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂ACEACE抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂病情稳定：

考虑病情稳定：

考虑阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂持续存在心衰症状持续存在心衰症状持续存在心衰症状持续存在心衰症状调整襻利尿剂剂量调整襻利尿剂剂量调整襻利尿剂剂量调整襻利尿剂剂量地高辛地高辛地高辛地高辛小剂量螺内酯（小剂量螺内酯（小剂量螺内酯（小剂量螺内酯（2525mgmgqdqd）襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂硝酸盐硝酸盐硝酸盐硝酸盐+肼屈嗪肼屈嗪肼屈嗪肼屈嗪心房颤动心房颤动心房颤动心房颤动地高辛地高辛地高辛地高辛阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂（若尚未用）（若尚未用）（若尚未用）（若尚未用）华法令华法令华法令华法令电复律电复律电复律电复律胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂（若尚未用）（若尚未用）（若尚未用）（若尚未用）硝酸盐硝酸盐硝酸盐硝酸盐长效钙拮抗剂长效钙拮抗剂长效钙拮抗剂长效钙拮抗剂冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建MillaneT,etal.BMJ2000,320（7234）:

559-62证据确凿：

ACEI是心衰治疗金标准试验众多，结果一致，国内国外都有资料疗效覆盖心力衰竭四大治疗目标、短期/长期治疗目标显著降低死亡率治疗效益覆盖I、II、III、IV级心功能异常的患者短期奏效，长期有效，独立起效显著降低心力衰竭发生率/心力衰竭恶化住院率预防效益覆盖一级预防、二级预防预防心肌初次损伤、再次损伤，减慢损伤进展过程显优势横向比较，遇挑战成功守擂ACE抑制剂仍然是治疗慢性心力衰竭的首选药物肾素-血管紧张素-醛固酮系统内分泌功能包括水钠潴留/血管收缩血管容量减少/器官灌注不当时激活：

保护循环完整组织损伤时适应/修复反应：

A组织分子信号通道A和醛固酮所提供的保护循环完整/组织修复短期效益以引起长期病理生理改变（不当适应）为代价：

增加体循环血管阻力、循环充血、心肌纤维化、心肌肥厚、内皮功能异常、斑块破裂、纤溶活性减低RAAS的组织活性（旁分泌和自分泌功能）FrancisGS.NEnglJMed2000,342（3）:

201血管紧张素转换酶的作用二价的二肽羧基金属肽酶：

以与膜结合形式存在于内皮细胞、上皮或神经上皮细胞、脑组织；

以可溶形式存在于血液和多种体液中切除AngI、缓激肽、其他短肽类C端的二肽使AngI降解为有活性的Ang*降解缓激肽（又称激肽酶）降解P物质、脑啡肽和神经降压素*Ang也可经非ACE调节途径而形成激肽原激肽原激肽原激肽原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原激肽释放酶激肽释放酶激肽释放酶激肽释放酶肾素肾素肾素肾素缓激肽缓激肽缓激肽缓激肽AngAngACE无活性肽类无活性肽类无活性肽类无活性肽类AngAng血管扩张血管扩张血管扩张血管扩张尿钠排泄尿钠排泄尿钠排泄尿钠排泄血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩钠水潴留钠水潴留钠水潴留钠水潴留ACE调节Ang与缓激肽作用的平衡ACE催化Ang形成的后果直接作用于血管平滑肌的强力血管收缩剂刺激去甲肾上腺素释放刺激醛固酮、抗利尿激素分泌和肾血管收缩，导致钠水潴留促进细胞移行、增生、肥厚、纤维化和凋亡血管收缩+容量负荷增加+心肌氧耗量增加+细胞水平作用心肌功能异常心肌功能异常RAA系统/交感神经系统ACE催化缓激肽降解的意义特定组织或器官中，引起平滑肌收缩（如尿道和回肠）、增加血管壁渗透性、增加粘膜分泌血管内皮中刺激花生四烯酸代谢产物、一氧化氮和内皮源性超极化因子生成，引起血管扩张在肾内通过直接肾小管作用引起尿钠排泄ACE调节着肾素-血管紧张素系统与激肽释放酶-激肽系统作用之间的平衡ACE抑制剂的作用机制

（1）减少Ang形成减轻血管收缩和钠水潴留抑制缓激肽的降解增高血循环中缓激肽水平、增强其作用（血管扩张和尿钠排泄）Ang水平增高，可降解成Ang1-7，也可通过非ACE调节途径形成AngAng1-7是新发现的一种强力血管扩张物质改变其他血管活性物质如P物质的形成/降解ACE抑制剂的作用机制

（2）除循环中肾素-血管紧张素系统外，还能抑制组织中、特别是血管床的肾素-血管紧张素系统改善左室收缩功能异常及心力衰竭患者的血流动力学：

降低前负荷、后负荷、收缩期室壁张力增加心排血量；

心率无反射性增加减轻功能性二尖瓣反流，治疗主动脉瓣关闭不全所引起/加重的左室收缩功能异常ACE抑制剂的临床应用广泛用于治疗高血压、心力衰竭和心肌梗死后左室收缩功能异常患者：

改善症状、改善生活质量、改善预后延缓动脉粥样硬化的发生发展、逆转内皮功能异常、促进缺血预适应、改善凝血-纤溶系统平衡、显著减少糖尿病肾病患者的肾功能丧失ACE抑制剂的研制历史1965年：

Ferreira从蛇毒里分离出能增强缓激肽作用的多肽类物质“缓激肽增强因子”稍后：

发现此肽类也能抑制ACE转化A为A1971年：

Ondetti人工合成替普罗肽（teprotide），该药静脉注射能降低高血压患者的血压，但作用短暂，口服无效1977年：

Ondetti根据ACE底物的化学结构推测设计出ACE的活性部位模型1981年：

卡托普利口服制剂用于临床ACEI分类：

根据活性部分化学结构巯基类：

卡托普利、芬替普利、匹瓦普利、佐芬普利、阿拉普利。

巯基可清除自由基/影响前列腺素代谢根据巯基耗尽假说，巯基类ACEI似乎还有可能防止硝酸盐耐药性的产生氧膦基类：

福辛普利、塞拉普利羧基类：

依那普利、赖诺普利、雷米普利、贝那普利、培哚普利、喹那普利、西拉普利、群多普利、咪达普利、螺普利、地拉普利ACEI分类：

根据药代动力学特点卡托普利类：

本身是活性药物，进入人体后又经历进一步代谢，产生有药理活性的二硫化物前体药物：

本身无活性，须在肝脏内转变成有活性的二酸化合物（如依那普利依那普利拉）水溶性、不经历代谢的化合物：

不须经过代谢即有活性，循环时不与血浆蛋白结合，以原形经肾脏排泄（赖诺普利、塞拉普利）ACE抑制剂临床适应证（FDA批准）高血压心力衰竭心梗后心力衰竭无症状左室功能异常糖尿病肾病贝那普利+卡托普利+依那普利+福辛普利+赖诺普利+莫昔普利+喹那普利+雷米普利+群多普利+ACEI治疗心力衰竭：

利尿剂合用利尿剂可通过反应性高肾素血症刺激Ang的生成，ACEI减少Ang形成ACEI有引起高钾血症危险，利尿剂促进排钾ACEI能增强利尿剂的钠利尿作用加用利尿剂能减少ACEI剂量大型临床试验中，ACEI均和利尿剂（及地高辛等）合用ACEI防治心力衰竭的效果患者心衰发生率心衰恶化率死亡率轻度心力衰竭中度心力衰竭重度心力衰竭心肌梗死后无症状左室收缩功能异常心血管病高危ACEI治疗慢性心力衰竭：

总结减轻症状、改善运动、降低住院率/死亡率左室收缩功能异常患者：

防心衰、降死亡率死亡率为终点的临床试验，涵盖无症状左室收缩功能异常到心功能IV级心力衰竭患者左室收缩功能异常（LVEF35%或40%）患者，无禁忌症且能耐受，常规接受ACEI治疗小剂量开始，逐渐上调剂量，力争达到在临床试验中证实有效的目标剂量，维持长期治疗ACE抑制剂的禁忌证

（1）绝对禁忌证：

早期用药过程中发生威胁生命的副作用（血管性水肿或无尿性肾功能衰竭）孕妇相对禁忌证：

血压很低（收缩压3mg/dl）双侧肾动脉狭窄/孤立肾伴肾动脉狭窄血钾高（5.5mmol/L）改改自：

自：

PackerM,etal.AmJCardiol1999,83（2A）:

1A-38AACE抑制剂的禁忌证

（2）重度主动脉瓣狭窄/梗阻型心肌病也是相对禁忌证？

处在心原性休克边缘、须要静脉滴注升压药来支持的低血压患者，首先应积极治疗泵衰竭，待病情稳定后再考虑ACE抑制剂改改自：

1A-38AACEI治疗心力衰竭：

开始和维持小剂量开始（卡托普利6.25mgbid/tid、依那普利2.5mgbid或赖诺普利2.55.0mgqd）