药师在癌痛规范化治疗中的作用_精品文档PPT文档格式.ppt

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欧洲癌症与营养前瞻性调查研究全世界每年新发癌症患者1270万当前，患者的癌痛控制情况不理想AnnalsofOncology19:

19851991,20082008年系统综述：

26项研究显示，43%的癌症患者的疼痛控制不好；

亚洲人群这一比例更高达59.1%采用自行设计的患者疼痛认知及控制状况调查问卷，对上海市三甲医院746位癌症患者进行调查解放军护理杂志.2007;

24

（2）:

25-27.在患者疼痛缓解程度上，采用0-10（没有缓解到完全缓解）评分，5分以下的占52.9，表明有一半多的患者疼痛没有缓解癌痛未控制的患者比例（%）52.9%缓解程度在5分以下的患者比例（%）对上海市76家医院医生及癌痛患者的调查结果调查显示：

镇痛药剂量不足是患者癌痛控制不佳的重要原因之一许德凤.中国肿瘤,2001;

10（7）:

389-392.疼痛是一个延续的过程疼痛是一个延续的过程/急性疼痛可以发展为慢性疼痛急性疼痛可以发展为慢性疼痛急性疼痛：

如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛，应“及时镇痛”，防止神经敏化慢性疼痛：

“是一类疾病”，应及早治疗，防止神经敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛疼痛是一个延续的过程1月损伤刺激修复1月急性疼痛3月亚急性疼痛3月慢性疼痛疼痛评估身心睡眠障碍，消瘦活动能力下降疾病进展丧失尊严痛域下降浪费医疗资源疼痛恶性循环加重疼痛感受食欲不振，营养不良工作能力下降或丧失免疫力低下，易感染药物的依赖感，对家人过度依赖疼痛导致焦虑等负性情绪疼痛导致对肿瘤的过度医疗向亲友、环境辐射“痛苦”癌痛是恶性循环药师要充分了解癌痛规范化治疗的相关知识GPM主办：

卫生部医政司承办：

中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）10卫生部办公厅文件.卫办医政发2011161号癌痛规范化诊治要点n疼痛评估n三阶梯镇痛方案及原则n止痛药物的合理选择n合理选择阿片类药物n阿片类药物应用注意事项数字分级法（NRS）n0代表无痛n轻度疼痛：

13代表轻度疼痛（睡眠不受干扰）n中度疼痛：

46代表中度疼痛（睡眠受到干扰）n重度疼痛：

710代表重度疼痛（睡眠受到严重干扰）通常使用数字分级法（NRS）、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法（VRS）三种方法疼痛评估2010成人癌痛指南（中国版）提出：

推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。

对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量物，用于滴定剂量。

NCCN指南推荐药物剂量滴定的方法疼痛评分疼痛评分4或或出现疼痛出现疼痛急症的临急症的临床征象床征象（病人的（病人的目的未达目的未达到）到）阿片类药物未阿片类药物未耐受患者耐受患者口服口服口服口服（60（60分钟达峰分钟达峰分钟达峰分钟达峰）疼痛评分未疼痛评分未疼痛评分未疼痛评分未变或增加变或增加变或增加变或增加由医护人由医护人员进行静员进行静脉脉i注射注射（15min达达峰峰）或患者或患者自控镇痛自控镇痛静滴静滴i15mg硫硫酸吗啡或等效药酸吗啡或等效药物物疼痛评分降疼痛评分降至至46阿片类药物阿片类药物耐受患者耐受患者给药给药6060分钟分钟分钟分钟后再评估后再评估疗效和疗效和副作用副作用ll计算前计算前计算前计算前2424小时小时小时小时所需总量所需总量所需总量所需总量ll计算爆发痛计算爆发痛计算爆发痛计算爆发痛剂量，即前剂量，即前剂量，即前剂量，即前2424小时总量的小时总量的小时总量的小时总量的10%20%10%20%，给药时将该量给药时将该量给药时将该量给药时将该量增加增加增加增加50%100%50%100%计算前计算前24小时小时所需总量，转换所需总量，转换为等效的静滴总为等效的静滴总剂量，并增加剂量，并增加10%口服口服515mg即即释硫酸吗啡或等释硫酸吗啡或等效药物效药物阿片类药物未阿片类药物未耐受患者耐受患者阿片类药物阿片类药物耐受患者耐受患者给药给药1515分钟分钟分钟分钟后再评估后再评估疗效和疗效和副作用副作用疼痛评分疼痛评分降至降至03剂量剂量剂量剂量增加增加增加增加50-100%50-100%给药给药60分钟后再评估分钟后再评估l按需给予当前按需给予当前有效剂量在初有效剂量在初始始24小时内小时内如果如果23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳疗效不佳j，考虑静脉滴定或全面疼考虑静脉滴定或全面疼痛评估痛评估重复相同剂量重复相同剂量l随访随访24小时小时l计算计算24小时总量小时总量转换成长效药物转换成长效药物计算计算24小时小时总量的总量的10%20%作为爆发痛剂量作为爆发痛剂量疼痛评分未疼痛评分未变或增加变或增加疼痛评分降疼痛评分降至至46疼痛评分疼痛评分降至降至03剂量剂量增加增加50-100%给药给药15分钟后再评估分钟后再评估如果如果23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳疗效不佳j，考虑改变策略或全面疼考虑改变策略或全面疼痛评估痛评估重复相同剂量重复相同剂量后续治疗后续治疗初始剂量初始剂量后续剂量后续剂量l按需给予当前按需给予当前有效剂量在初有效剂量在初始始24小时内小时内疼痛评估剂量滴定需熟练掌握的数据吗啡的半衰期是3.54小时静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估口服60分钟时评估轻度疼痛（VSA13）阿片药物加量1025%中度疼痛（VSA46）阿片药物加量2550%重度疼痛（VSA710）阿片药物加量50100%解救量（全天总量10%20%）疼痛评估药物剂量滴定的目的1迅速进行疼痛控制2确定药物的治疗窗3避免高药物浓度的副作用4确保不同药物及剂型转换的平稳过渡5全程掌握疼痛的解救量6符合GPM-WARD诊疗规范要求规范化评估是规范化治疗的前提，而规范化治疗应从规范化滴定开始控制疼痛的标准3-3标准数字评估的疼痛强度3；

24小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数3及需要解救药物及需要解救药物次数次数3；

阿片类剂量滴定时间最好在3天完成睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛癌痛评估疼痛评估：

合理，有效止痛治疗的前提癌痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。

入院8小时完成病历记录入院8小时完成疼痛程度评估量表等量化标准常规评估持续、动态评估药物止痛治疗剂量滴定尤为重要量化评估全面评估动态评估入院后24小时完成使用简明疼痛评估量表（BPI）疼痛评估EAPC癌痛治疗指南即释或缓释剂型的口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定即释型阿片作为补充药物治疗爆发痛经口腔黏膜和经鼻粘膜吸收的芬太尼都可以有效的控制爆发痛疼痛评估基本原则：

1、按阶梯给药2、口服给药3、按时给药4、个体化5、注意具体细节三阶梯镇痛方案及原则最新进展！

传统：

弱阿片（如可待因曲马多和二氢可待因）+非阿片类镇痛药物治疗中度至重度疼痛现在：

低剂量强阿片+非阿片类镇痛药应被考虑作为弱阿片药物的替代药物吗啡低剂量（每日剂量30mg）羟考酮低剂量（每日剂量20mg）弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势三阶梯镇痛方案及原则癌症疼痛：

国际姑息治疗协会（IAHPC）止痛治疗基本药品轻度、中度疼痛对乙酰氨基酚，布洛芬，双氯芬酸，曲马多，可待因；

中度、重度疼痛：

吗啡（即释剂或缓释剂），芬太尼（透皮贴剂），羟考酮，美沙酮（即释剂）；

神经病理性疼痛：

阿米替林，卡马西平，地塞米松，加巴喷丁；

内脏疼痛：

丁溴东莨菪碱三阶梯镇痛方案及原则2022/10/27NCCN：

不同癌痛的处理措施与炎症有关的疼痛试用NSAIDs或糖皮质激素不伴有肿瘤急症的骨痛神经压迫或炎症考虑NSAIDs或放疗等试用糖皮质激素预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变试用放疗、激素或化疗神经病理性疼痛阿片类药物无法充分缓解：

试用抗抑郁/惊厥药和局部药物合理剂量试用2-3周后结果不理想：

考虑疼痛科转诊/疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师/神经外科医师羟考酮对神经病理性疼痛具有独特的镇痛作用三阶梯镇痛方案及原则23轻度：

常用的轻度：

常用的NSAIDNSAID类止痛药类止痛药药品半衰期（h）常用剂量（mg/4-6h）用药途径主要不良反应最大剂量（mg/d）阿司匹林2-3250-1000口服过敏、胃肠反应、血小板功能障碍4000扑热息痛2-3500-1000口服肝肾毒性2400（4000）布洛芬2200-400口服胃肠反应、血小板减少2400（1600）萘普生12-24250-500bid口服轻度胃肠反应消炎痛2-325-50口服直肠胃肠反应、头痛、粒细胞血小板减少、过敏200100双氯氛酸钠1-250tid口服胃肠反应萘丁美酮241000/24h口服轻度胃肠反应、与阿司匹林交叉过敏2000美洛昔康207.5-15/d口服轻度胃肠反应15塞来昔布8-12200/24h口服轻度胃肠反应4002000年到2003年，美国的毒品控制中心250,000个电话，都是关于对乙酰氨基酚中毒的事件2003年，780,324例药物相关中毒事件发生在19岁以下的未成年人中，其中66,224例（8.5%）是由对乙酰氨基酚引起的对乙酰氨基酚的肝损害机制：

机制：

对乙乙酰氨基酚被肝氨基酚被肝脏的的细胞色素胞色素P450P450氧化氧化酶代代谢的代的代谢产物物N-N-乙乙酰对本本醌亚氨基可致肝氨基可致肝脏损害，从害，从轻度的肝度的肝酶升高升高到到严重的肝重的肝细胞坏死胞坏死Garrson等等报道，道，228392例服用例服用NSAIDs的患者肝病的患者肝病危危险度度为未服用患者的未服用患者的2.3倍。

大倍。

大剂量量对乙乙酰氨基酚氨基酚长期期应用可用可导致致严重的肝毒性，肝坏死尤重的肝毒性，肝坏死尤为常常见美国急性肝衰竭美国急性肝衰竭组登登记的的700多例急性肝功能衰竭的多例急性肝功能衰竭的资料表明，肝功能衰竭患者中大料表明，肝功能衰竭患者中大约50%与与对乙乙酰氨基酚中毒有关氨基酚中毒有关傅德兴等中国全科医学200811（1B）CarrsonJL，etalDrugs,1993,46（Suppl1）:

S243-S248LeeWM.Hepatology,2004,40:

6-9.APAPN-乙乙酰对本本醌亚氨氨基基P450肝毒性肝毒性药典:

不得超过2g/日，连续服用不得超过10天;

饮酒习惯的者，服用对乙酰氨基酚会导致其肝损伤风险增加。

2013年NCCN成人癌症疼痛治疗指南对于有肾脏、消化道（上消化道手术、放疗）、心脏毒性、血小板减少或出凝血紊乱高危因素的患者，应当慎用NSAIDs药物新增NSAIDs类药物可能增加化疗引起的不良反应（特别是抗血管生成药物）n考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙对乙酰氨基酚酰氨基酚-阿片复方制剂阿片复方制剂使用需非常小心或根本不要使用n进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者n根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量姑息止痛治疗时NSAIDs的使用原则轻度非炎性疼痛时，首选