血流动力学基础解读_精品文档PPT格式课件下载.pptx

血流动力学基础解读_精品文档PPT格式课件下载.pptx

《血流动力学基础解读_精品文档PPT格式课件下载.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血流动力学基础解读_精品文档PPT格式课件下载.pptx（57页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

当心输出量对扩容无反应，提示已达心功当心输出量对扩容无反应，提示已达心功能曲线平台，即无法通过增加心肌收缩初能曲线平台，即无法通过增加心肌收缩初长度获益。

长度获益。

血血流动力学流动力学ABC理理论论在加用正性肌力药物前，尽量将容量调整到最适状态，发挥心脏自身的代偿能力，减少药物副作用。

进行容量负荷试验时，输液速度越快，需要的液体量越少，晶胶体差别越小传统容量负荷试验：

30min内给患者输注内给患者输注晶体液晶体液5001000ml或胶体液或胶体液300500ml，观察CO有无变化。

近年来有研究提出，近年来有研究提出，在在1min内使用不多于内使用不多于100mI液体液体进行容量负荷试验一样可以判进行容量负荷试验一样可以判断容量反应性断容量反应性。

用较少的液体进行容量负荷试验避免了大量液体的使用，也降低了容量过负荷的风险容量过负荷的风险。

容量过负荷的风险容量过负荷的风险容量过负荷可以导致肾脏灌注受损，加重急性肾损伤容量负荷过重会导致肾静脉压力升高，肾肾间质水肿，肾血流灌注降低，间质水肿，肾血流灌注降低，加重AKI。

容量过负荷经常伴随中心静脉压升高导致肾静脉压力升高，从而导致肾静脉回流受肾静脉压力升高，从而导致肾静脉回流受阻，肾脏灌注减少。

阻，肾脏灌注减少。

另外，严重的容量过负荷可导致腹腔内压升高，腹腔内高压导致肾静脉压力增加，腹腔内高压导致肾静脉压力增加，肾血流量减少；

肾小球球囊腔内压力增高，肾血流量减少；

肾小球球囊腔内压力增高，导致导致AKI加重加重。

Boyd发现，液体正平衡超过4d或第12天仍在正平衡、中心静脉压升高至大于12mmHg超过12h，感染性休克患者的病死感染性休克患者的病死率明率明显升高显升高。

近期关于感染性休克复苏的ProCESS研究显示研究显示，感染性休克患者的病死率远低于早期目标指导病死率远低于早期目标指导治治疗疗（EGDT）研究，研究，相比2个研究发现，ProCESS研究复苏所用复苏所用的液的液体量较体量较EGDT研究研究少，中心静脉压较少，中心静脉压较EGDT研究低研究低。

因此，血流动力学治疗过程中，保证组织灌注的前提下，尽可能维持低的中心静脉压。

Weenrolled1341patients,ofwhom439wererandomlyassignedtoprotocol-basedEGDT,446toprotocol-basedstandardtherapy,and456tousualcare.TheNewEnglandJournalofMedicine2014ResuscitationDuringthefirst6hours,thevolumeofintravenousfluidsadministereddifferedsignificantlyamongthegroups（2.8litersintheprotocol-basedEGDTgroup,3.3litersintheprotocol-basedstandard-therapygroup,and2.3litersintheusualcaregroup（P0.001）thefirst6hoursresuscitation2.8liters3.3liters2.3litersfirst6hours为什么会有容量过负荷？

为什么会有容量过负荷？

-监测手段有监测手段有限，没有容量负荷监测（限，没有容量负荷监测（PICCO,PAC,超超声）加图声）加图CVP作为最常用的治疗目标，如何评价作为最常用的治疗目标，如何评价？

中心静脉压（CVP）里程碑之一血液流经血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段右心房及上、下腔静脉胸腔段压力压力。

1959，HughesandMagovern首次描述了测量CVP的方法，并用来指导液体治疗。

至今CVP成为血容量指标血容量指标，用来指导液体治疗指导液体治疗。

SurvivingSepsisCampaign:

InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock:

2012Resuscitationofpatientswithsepsis-inducedtissuehypoperfusion.Duringthefirst6hrsofresuscitation,thegoalsofinitialresuscitationshouldincludeallofthefollowing（grade1C）:

a）CVP812mmHgb）MAP65mmHgc）Urineoutput0.5mLkghrd）Superiorvenacavaoxygenationsaturation（Scvo2）ormixedvenousoxygensaturation（Svo2）70%or65%,respectively.CVP低低血容量不足血容量不足结果表明结果表明CVP与血容量无相关性与血容量无相关性入选条件：

入选条件：

1）CVP与测量的血容量的相关系与测量的血容量的相关系数，数，2）液体冲击后）液体冲击后CVP/CVP与与SVI/CO的相关系数或的相关系数或ROC曲线。

曲线。

数据：

自数据：

自1966年至年至2007年间发表的年间发表的213篇文献篇文献中筛选出中筛选出24篇（共篇（共803名患者）进行数据分析。

名患者）进行数据分析。

2008;

134:

1721785篇关于篇关于CVP与血容量的相关系数与血容量的相关系数19篇关于液体冲击后篇关于液体冲击后CVP/CVP与与SVI/CO的相关系数或的相关系数或ROC曲线曲线对液体治疗有反应：

对液体治疗有反应：

500ml的液体冲击后，每的液体冲击后，每搏量指数搏量指数（SVI）或或心指数心指数（CI）增加增加15%结结果果CVP与血容量的相关系数是与血容量的相关系数是0.16；

CVP与与SVI/CO的相关系数是的相关系数是0.18；

ROC曲线下面积（曲线下面积（AUC）是）是0.56；

5616%的患者对液体冲击有反应的患者对液体冲击有反应CVP与与SVI/CO的相关系数是的相关系数是0.11。

相关系数相关系数rr=1称为完全正相关，称为完全正相关，r=-1称为完全负相关，称为完全负相关，r=0称为不相关。

称为不相关。

|r|大于大于0.75时，认为两个变量有很强时，认为两个变量有很强的线性相关性。

的线性相关性。

Ideally,theAUCshouldbebetween0.9to1（0.8to0.9indicatesadequateaccuracywith0.7to0.8beingfair,0.6to0.7beingpoor,and0.5to0.6indicatingfailure）.0.56结结论论CVP与血容量的相关性差；

与血容量的相关性差；

CVP不能预测对液体冲击的反应；

不能预测对液体冲击的反应；

不应根据不应根据CVP进行液体管理。

进行液体管理。

如何看待EGDT,如何评价CVP？

尽管在2012年SSC指南中，要求早期使用大量液体进行复苏，并将中心静脉压812mmHg、机械通气时中心静脉压1215mmHg作为早期目标导向治疗的目标目标之一。

但此时的中心静脉压值仅是初始压力，并但此时的中心静脉压值仅是初始压力，并不是意味着在血流动力学治疗中需要维持不是意味着在血流动力学治疗中需要维持高的中心静脉压。

高的中心静脉压。

动态阶梯动态阶梯性液体复苏策略包括早期扩容、性液体复苏策略包括早期扩容、维持容量状态维持容量状态和递和递减治疗减治疗（包括脱水治疗包括脱水治疗），也提示维持较低中心静脉压的重要性。

越来越多的研究发现，过于激进的液体复苏导致液体过负荷，从而使得无论是严重感染、外科手术或外伤以及胰腺炎的患者病死率和致死率升高。

作为血流动力学治疗中的压力目标，作为血流动力学治疗中的压力目标，中心静脉压越低越好中心静脉压越低越好液体复苏的目的是增加静脉回流量，液体复苏的目的是增加静脉回流量，而不是简单提高中心静脉压而不是简单提高中心静脉压。

因此在满足组织灌注的容量状态基础上，维持一个最低水平的中心静脉压，不但有利于静脉回流、心脏做功，又可起到器官保护的作用。

Guyton静静脉回流理脉回流理论论静静脉回流量决定脉回流量决定于平均循环充盈于平均循环充盈压压（MCFP）和中心和中心静脉静脉压的变化梯度；

压的变化梯度；

当MCFP升高或中心静脉压降低，静脉回流量增多；

而当MSFP降低或中心静脉压升高，静脉回流量减少。

液体复苏目标用中心静脉压来指导，但输输液的目的液的目的是提是提高高MSFP，增加静脉回，增加静脉回流量进而提高心输出流量进而提高心输出量。

量。

平均循环充盈压（平均循环充盈压（meancirculatoryfillingpressure）：

当心脏停止跳动时当心脏停止跳动时，循环系统，循环系统的内各处的压力都相等，但都比大气压高，的内各处的压力都相等，但都比大气压高，这个压力就称为循环系统的平均充盈压。

它这个压力就称为循环系统的平均充盈压。

它是由于血量大于血管容量造成的。

是由于血量大于血管容量造成的。

静脉回流静脉回流（VR:

venousreturn）CORVR:

theresistancetoVR.当右房压当右房压等于等于MCFP时，时，VR为为零。

零。

当右房压等于零时，当右房压等于零时，VR不再继不再继续增加。

续增加。

（MCFPRAF）为）为VR的唯一动力。

的唯一动力。

液体复苏对静脉回流的影响液体复苏对静脉回流的影响1）Pms2）CVPPmsCVP?

3）RVR结果如何？

结果如何？

AUC0.56应重视静脉回流对心输出量的影响应重视静脉回流对心输出量的影响心脏泵出血量永远不会超过它接收的静心脏泵出血量永远不会超过它接收的静脉回流量。

脉回流量。

静脉回流量的减少直接导致心输出量减少，静脉回流量决定了心输出量。

当静脉回流量不变时，即便给予强心治当静脉回流量不变时，即便给予强心治疗仍然无法增加心输出量。

疗仍然无法增加心输出量。

存在容量反应性并不一定需要扩容治疗容量反应性反映的是心脏前负荷储备能容量反应性反映的是心脏前负荷储备能力。

力。

健康人一般均具备容量反应性，但