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手术是肝癌最重要的治疗手段国际上一致认为：

手术是肝癌最重要的治疗手段外科手术开启了肝癌局部治疗的先河外科手术开启了肝癌局部治疗的先河我国肝癌外科治疗发展的三个阶段开始开始成成长成熟成熟20世纪世纪50年代初期年代初期20世纪世纪70年代年代20世纪世纪90年代年代AFP的发现提高了肝的发现提高了肝癌的早诊率。

阐明临癌的早诊率。

阐明临床型肝癌和亚临床型床型肝癌和亚临床型肝癌肝癌,提出提出“早诊断、早诊断、早治疗早治疗”的观念的观念,小肝小肝癌的手术治疗取得了癌的手术治疗取得了辉煌成就辉煌成就分清了肝脏内部分清了肝脏内部的管道系统的管道系统微创外科技术微创外科技术,丰富丰富了外科的内涵，适应了外科的内涵，适应证把握和安全性得到证把握和安全性得到了进一步保障了进一步保障通过三个阶段的发展，我国肝癌的治疗水平已居于世界前列通过三个阶段的发展，我国肝癌的治疗水平已居于世界前列21世纪是肝脏外科的世纪是肝脏外科的“世纪世纪”肝癌外科治疗的地位p外科治外科治疗是早期肝癌患者首是早期肝癌患者首选的治的治疗方法方法p外科治外科治疗方式（包括手方式（包括手术切除、肝移植）是唯一能切除、肝移植）是唯一能使患者使患者获得得长期治愈的手段期治愈的手段p外科技外科技术和和诊断的断的发展使越来越多的早期肝癌患者展使越来越多的早期肝癌患者得到及得到及时治治疗肝癌外科治肝癌外科治疗至关重要至关重要然而，我们的现状是：

然而，我们的现状是：

p肝切除适应证不统一肝切除适应证不统一p肝移植标准不统一肝移植标准不统一p肝移植还是肝切除的选择也没有统一的认识肝移植还是肝切除的选择也没有统一的认识p肝癌外科治疗现状背背景景第一部分原发性肝癌诊疗规范之外科治疗原发性肝癌诊疗规范之外科治疗原发性肝癌外科治疗进展原发性肝癌外科治疗进展第二部分第三部分原发性肝癌诊疗规范之外科治疗p基本原则基本原则p方法分类方法分类p适应证适应证p改进手术技术改进手术技术p防止术后转移复发防止术后转移复发p手术禁忌证手术禁忌证p选择标准p术后复发的预防p肝移植和肝切除的选择肝切除术肝切除术肝移植术肝移植术手术治疗的基本原则彻底性彻底性最大限度地完整切除肿瘤、切缘无残留肿瘤最大限度地完整切除肿瘤、切缘无残留肿瘤安全性安全性最大限度地保留正常肝组织最大限度地保留正常肝组织术前的选择和评估、手术细节的改进及术后复发转移术前的选择和评估、手术细节的改进及术后复发转移的防治等是中晚期肝癌手术治疗的关键点的防治等是中晚期肝癌手术治疗的关键点在术前应对肝功能储备进行全面评价在术前应对肝功能储备进行全面评价pChild-Pugh*A级级pHVPG*12mmHgpICG15*20%p余肝体积须占标准肝体积的余肝体积须占标准肝体积的40%以上以上满足什么条件的中晚期HCC可以手术？

*Child-Pugh评分和吲哚氰绿评分和吲哚氰绿15分钟潴留率（分钟潴留率（ICG15）是常用的肝储备功能）是常用的肝储备功能评估方法评估方法*BCLC学组提倡使用肝静脉压力梯度（学组提倡使用肝静脉压力梯度（HVPG）评估门静脉高压程度）评估门静脉高压程度满足下列条件的中晚期满足下列条件的中晚期HCC可考虑手术可考虑手术何谓中晚期何谓中晚期HCC？

直径直径10cm的单发肿瘤、多发肿瘤、伴门静脉或肝静脉的单发肿瘤、多发肿瘤、伴门静脉或肝静脉癌栓或伴胆管癌栓。

癌栓或伴胆管癌栓。

只有小部分中晚期只有小部分中晚期HCC适于手术适于手术肝切除术方法分类完整切完整切除肉眼除肉眼所见肿所见肿瘤瘤,切缘切缘无残癌无残癌级标准级标准级标准级标准（在在级标准基础上增加级标准基础上增加4项条件项条件）肿瘤肿瘤数目数目2个个无门脉主干及无门脉主干及一级分支、总一级分支、总肝管及一级分肝管及一级分支、肝静脉主支、肝静脉主干及下腔静脉干及下腔静脉癌栓癌栓无肝无肝门淋门淋巴结巴结转移转移无肝无肝外转外转移移级标准级标准在在级标准级标准基础上基础上,增增加术后随访加术后随访结果的阴性结果的阴性条件条件姑息性切除姑息性切除肝切除术肝切除术根治性切除根治性切除（根据手术完善程度）（根据手术完善程度）肝切除术的适应证之一患者的基本条件患者的基本条件主要是全身状况可以耐受手主要是全身状况可以耐受手术；

肝；

肝脏病灶可以切除；

病灶可以切除；

预留肝留肝脏功能可以充分代功能可以充分代偿。

具体包括：

p一般情况良好，无明一般情况良好，无明显心、肺、心、肺、肾等重要等重要脏器器器器质性病性病变pChild-PughA级，或，或B级经短期短期护肝治肝治疗后恢复到后恢复到A级p肝肝储备功能功能（如如ICGR15）基本在正常范基本在正常范围以内，一般以内，一般认为ICG1514%，可作，可作为安全安全进行肝大行肝大块切除切除术而肝功衰竭而肝功衰竭发生机率低的界限生机率低的界限p无不可切除的肝外无不可切除的肝外转移性移性肿瘤瘤肝切除术的适应证之二根治性肝切除的局部病根治性肝切除的局部病变，必须满足下列条件：

p单发肝癌，表面肝癌，表面较光滑，周光滑，周围界限界限较清楚或有假包膜形成，清楚或有假包膜形成，受受肿瘤破坏的肝瘤破坏的肝组织30%但无瘤但无瘤侧肝肝脏明明显代代偿性增大达到性增大达到标准肝体准肝体积的的50%以上以上p多多发性性肿瘤，瘤，结节3个，且局限在肝个，且局限在肝脏的一段或一叶内的一段或一叶内肝切除术的适应证之三腹腔腹腔镜肝切除肝切除术的适的适应证孤立性癌灶，孤立性癌灶，5cm，位于，位于26肝段肝段腹腔腹腔镜肝切除肝切除术的的优点：

点：

创伤小、失血量和手小、失血量和手术死亡率低。

死亡率低。

对于位置于位置较好的肝癌，尤其是早期肝癌，腹腔好的肝癌，尤其是早期肝癌，腹腔镜肝切除肝切除术表表现较好好肝切除术的适应证之四姑息性肝切除的局部病姑息性肝切除的局部病变，必须符合下列条件：

p35个多个多发肿瘤，超越半肝范瘤，超越半肝范围者，多者，多处局限性切除局限性切除p肿瘤局限于相瘤局限于相邻23个肝段或半肝内，无瘤肝个肝段或半肝内，无瘤肝组织明明显代代偿性增大达到性增大达到标准肝体准肝体积的的50%以上以上p肝中央区肝中央区（中叶或中叶或、段段）肝癌，无瘤肝肝癌，无瘤肝组织明明显代代偿性增大达到性增大达到标准肝体准肝体积的的50%以上以上p肝肝门部有淋巴部有淋巴结转移者，切除移者，切除肿瘤的同瘤的同时行淋巴行淋巴结清清扫或或术后治后治疗p周周围脏器受侵犯者一并切除器受侵犯者一并切除p姑息性肝切除姑息性肝切除还涉及以下几种情况：

涉及以下几种情况：

肝癌合并肝癌合并门静脉癌栓和静脉癌栓和（或或）腔静脉癌栓、肝癌合并胆管癌栓、腔静脉癌栓、肝癌合并胆管癌栓、肝癌合并肝硬化肝癌合并肝硬化门脉高脉高压、难切性肝癌的切除。

每种情况均切性肝癌的切除。

每种情况均有其有其对应手手术治治疗适适应证下面将各自的适下面将各自的适应证一一呈一一呈现肝切除术的适应证之四姑息性肝切除术适应证合并门静脉癌栓和（或）腔静脉癌栓p门静脉主干切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除门静脉主干切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤可切除按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤可切除癌栓充满门静脉主支或癌栓充满门静脉主支或/和主干，进一步发展将危及患者生命和主干，进一步发展将危及患者生命癌栓形成的时间较短，尚未发生机化癌栓形成的时间较短，尚未发生机化p如作半肝切除，可开放门静脉残端取癌栓如作半肝切除，可开放门静脉残端取癌栓p癌栓位于肝段以上小的门静脉分支内，可在切除肝肿瘤的同癌栓位于肝段以上小的门静脉分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该段门静脉分支一并切除时连同该段门静脉分支一并切除p术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主干切开取癌栓术后，术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主干切开取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、冷术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、冷冻或射频治疗等冻或射频治疗等p合并腔静脉癌栓，可在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌合并腔静脉癌栓，可在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌栓，同时切除肝肿瘤栓，同时切除肝肿瘤姑息性肝切除术适应证合并门静脉癌栓和（或）腔静脉癌栓姑息性肝切除术适应证合并胆管癌栓患者一般情况：

患者一般情况：

p基本要求同肝切除基本要求同肝切除术p这种患者有阻塞性黄疸，不能种患者有阻塞性黄疸，不能仅看看Child-Pugh分分级，应强调全身情况、全身情况、A/G比比值和凝血和凝血酶原原时间等等局部病变情况：

局部病变情况：

p胆总管切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除胆总管切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤可切除按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤可切除癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管癌栓未侵及健侧二级以上胆管分支癌栓未侵及健侧二级以上胆管分支癌栓形成的时间较短，尚未发生机化癌栓形成的时间较短，尚未发生机化p癌栓位于肝段以上小肝管分支内，可在切除肿瘤的同时将该癌栓位于肝段以上小肝管分支内，可在切除肿瘤的同时将该段肝管分支一并切除段肝管分支一并切除p术中发现肿瘤不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中术中发现肿瘤不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等姑息性肝切除术适应证合并胆管癌栓姑息性肝切除术适应证合并肝硬化门静脉高压症可切除的肝癌可切除的肝癌:

p有明显脾肿大、脾功能亢进表现者，可同时作脾切除术有明显脾肿大、脾功能亢进表现者，可同时作脾切除术p有明显食道胃底静脉曲张，特别是发生过食道胃底曲张静脉有明显食道胃底静脉曲张，特别是发生过食道胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时作贲门周围血管离断术破裂大出血者，可考虑同时作贲门周围血管离断术p有严重胃黏膜病变者，可考虑作脾肾分流术或其他类型的选有严重胃黏膜病变者，可考虑作脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术择性门腔分流术不可切除的肝癌不可切除的肝癌:

p有明有明显脾脾肿大、脾功能亢大、脾功能亢进表表现，无明，无明显食道胃底静脉曲食道胃底静脉曲张者，作脾切除的同者，作脾切除的同时，在，在术中作中作选择性肝性肝动脉栓塞化脉栓塞化疗、冷冷冻治治疗或射或射频治治疗等等p有明有明显食道胃底静脉曲食道胃底静脉曲张，特，特别是是发生生过食道胃底静脉破食道胃底静脉破裂大出血，无裂大出血，无严重胃黏膜病重胃黏膜病变，可作脾切除，或脾，可作脾切除，或脾动脉脉结扎加冠状静脉扎加冠状静脉缝扎扎术；

是否作断流；

是否作断流术，根据患者，根据患者术中所中所见决定。

肝癌可决定。

肝癌可术中作射中作射频或冷或冷冻治治疗，不宜作肝，不宜作肝动脉插管脉插管栓塞化栓塞化疗姑息性肝切除术适应证合并肝硬化门静脉高压症姑息性肝切除适应证小结肝癌伴肝癌伴门静脉癌栓静脉癌栓是中晚期是中晚期HCC的常的常见表表现。

此。

此类患者若患者若肿瘤局限于半肝，且瘤局限于半肝，且预期期术中癌栓可取中癌栓可取净，可考，可考虑手手术切除切除肿瘤并瘤并经门静脉取栓，静脉取栓，术后再后再结合介入栓塞及合介入栓塞及门静脉化静脉化疗肝癌合并胆管癌栓肝癌合并胆管癌