糖皮质激素在脓毒症中的应用PPT资料.ppt

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糖皮质激素在脓毒症中的应用浙江省中医院浙江省中医院ICUICU雷澍雷澍体内的作用对应激诱发的反应的反馈系统的活化，保证人体在防御机制方面不反应过度应用的现状20032003年年66月，月，SSCSSC制定了新的脓毒症治疗指南：

@#@制定了新的脓毒症治疗指南：

@#@推荐对脓毒性休克静脉使用小剂量氢化可的松推荐对脓毒性休克静脉使用小剂量氢化可的松50mg50mg，q6hq6h，连续，连续77天天（C（C级级）；@#@可以同时每日给；@#@可以同时每日给予氟氢可的松予氟氢可的松50ug50ug，鼻饲，鼻饲（E（E级级）；@#@避免氢化可；@#@避免氢化可的松的松300mg/d（A300mg/d（A级级）.）.应用的新理论依据伴发相对肾上腺皮质功能不全周围抵抗GC相对不足相对肾上腺皮质功能不全周围抵抗脓毒症GC相对不足炎症反应过度循环衰竭病情加重外源性GC相对肾上腺皮质功能不全的发生机制-及促皮质素抑素抑制肾上腺功能并降低皮质醇水平机体水平偏低活化的淋巴细胞产生片段干扰经典的功能肾上腺皮质血液灌注不足周围抵抗的发生机制皮质醇向炎症部位转运障碍皮质醇向炎症部位转运障碍糖皮质激素受体糖皮质激素受体（）数目减少和亲和力下降数目减少和亲和力下降炎症部位皮质醇浓度调节异常炎症部位皮质醇浓度调节异常如何确定存在相对肾上腺功能不全以兴奋试验后皮质醇的升幅被削峰为特征临床症状和体征是决定诊断的关键因素快速刺激实验时，皮质醇增加幅度9/若任意时间血皮质醇水平低于552nmol/L（19.3ug/dl）相对肾上腺功能不全试验后血皮质醇低于690nmol/L（24.2ug/dl）FeaturessuggestingcorticosteroidinsufficiencyFeaturessuggestingcorticosteroidinsufficiencySymptomsWeaknessandfatigueAnorexia,nausea,vomitingAbdominalpainMyalgiaorarthralgiaPosturaldizzinessCravingforsaltHeadachesMemoryimpairmentDepressionFindingsonphysicalexaminationIncreasedpigmentationHypotension（postural）TachycardiaFeverDecreasedbodyhairVitiligoFeaturesofhypopituitarismAmenorrheaIntoleranceofcoldClinicalproblemsHemodynamicinstabilityHyperdynamic（common）Hypodynamic（rare）OngoinginflammationwithnoobvioussourceMutiple-organdysfunctionHypoglycemiaLaboratoryfindingsHyponatremiaHyperkalemiaHypoglycemiaEosinophiliaElevatedthyrotropinlevels相对肾上腺功能不全和周围抵抗的发生率相对肾上腺功能不全:

@#@基于的不同定义,脓毒症及感染性休克时,其发生率为6.25%75%周围抵抗:

@#@?

@#@相对肾上腺功能不全Lancet.1991,RothwellPM,septicshock,13/32（41%）,riselessthan250nmol/l（9ug/dl）tocorticotropinIntensiveCareMed.1994,MoranJL,septicshock,22/33（67%）,riselessthan200nmol/ltocorticotropinIntensiveCareMed.1995,BouachourG,septicshock,1/40（2.5%）,basalcortisollevelbelow10micrograms/dl;@#@responsetotheACTHstimulationtestbelow18micrograms/dlExpClinEndocrinolDiabetes.1997,AygenB,sepsis,16.3%,riselessthan250nmol/l（9ug/dl）tocorticotropinJAMA.2002,DjillaliAnnane,septicshock,229/299（77%）,riselessthan250nmol/l（9ug/dl）tocorticotropin相对肾上腺功能不全一项由Annane等完成的189例脓毒性休克患者的队列研究证实,相对肾上腺皮质功能不全的最佳定义为:

@#@快速刺激实验时,皮质醇增加幅度9/。

@#@应用此概念,严重脓毒症时相对肾上腺皮质功能不全发生率约50%,28的死亡率约75%。

@#@相对肾上腺功能不全较高的皮质醇水平较低的ACTH反应高死亡率区分相对肾上腺功能不全和肾上腺功能不全ACTHtestpost-corticotropinplasmacortisollevels18g/dL2.anincreaseinplasmacortisollevel18g/dL（excludingadrenalinsufficiency）hydrocortisone（100mgi.v.threetimesdailyfor5days）,asignificantimprovementinhemodynamicsandabeneficialeffectonsurvival.ThesebeneficialeffectsdonotappearrelatedtoadrenocorticalinsufficiencyCritCareMed.1999,BriegelJ,Prospective,randomized,double-blind,single-centerstudy,Fortypatientswithsepticshock,Hydrocortisonewasstartedwithaloadingdoseof100mggivenwithin30minsandfollowedbyacontinuousinfusionof0.18mg/kg/hr.Whensepticshockhadbeenreversed,thedoseofhydrocortisonewasreducedto0.08mg/kg/hr.Thisdosewaskeptconstantfor6days,reducedthetimetocessationofvasopressortherapyinhumansepticshock.Thiswasassociatedwithatrendtoearlierresolutionofsepsis-inducedorgandysfunctions.OverallshockreversalandmortalitywerenotsignificantlydifferentbetweenthegroupsJAMA.2002,DjillaliAnnane,Placebo-controlled,randomized,double-blind,parallel-grouptrialperformedin19intensivecareunitsinFrance.Threehundredadultpatientswithsepticshock,（50-mgintravenousbolusevery6hours）andfludrocortisone（50-gtabletoncedaily）for7days,significantlyreducedtheriskofdeathinpatientswithsepticshockandrelativeadrenalinsufficiency,Therewasnosignificantdifferencebetweengroupsinresponders所有的脓毒性休克患者需要激素吗patientswhorespondednormallytocorticotropindisplayedatrendforhighermortalitywithhydrocortisonetherapy（61%vs53%intheplacebogroup）.等待新的循证医学依据：

@#@CORTICUS我们自己的探索