第二季度护理不良事件护理安全隐患讨论PPT资料.ppt

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主主动动上上报报护理部示例示例442012年5月9日12:

30以“右侧肢体无力3小时”为主诉，由急诊平车推入病房，遵医嘱给予神经内科级护理。

责任护士根据意外事件危险因素评估表制定并落实了预防跌倒及坠床护理措施、相关安全宣教已告知病人及家属陪护。

于5月17日18:

20病人自行弯腰取物，不慎滑倒在地，左肘关节10.5cm皮肤擦伤。

及时搬至病床，碘伏消毒。

并告知医生。

医生详细查看病人，遵医嘱继续观察。

主主动动上上报报护理部示例示例55病人于2012年6月16日23:

30烦躁，翻身时左基底节区血肿腔引流管不慎脱出，立即通知医生，遵医嘱协助医生给予换药，封闭大基底节区血肿腔引流口，换药后病人情绪稳定，未诉不适，仍偶有烦躁，查双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm。

光反射灵敏，给予心理护理，加床档保护。

2012年6月17日晨起精神差神志清，仍偶有烦躁，头部敷料包扎完好，干燥无渗出，未诉不适，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射灵敏。

主主动动上上报报护理部示例示例6：

2012.6.26护理部在晨间日巡查8:

10，发现护士站无人，治疗室门敞开，入室发现治疗桌上有常规液体21组，每组液体第一瓶全部加药完毕，瓶口裸露。

继之，夜班护士听说汪主任来了，随即从医生办公室出来，立即意识到违规，立即自动纠正：

重新消毒裸露瓶口准备插入输液器。

巡巡查查发发现现护理部示例示例772012年5月4日上午9时门诊手术室进行胃镜诊疗操作，手术室有三名护士负责配合工作。

省卫生厅技术监督局检查专家于9时30分进入门诊手术室检查胃镜诊疗工作时发现：

在胃镜诊疗刚结束还未进行胃镜清洗时，护士已经将内镜清洗消毒登记本登记完成，记录清洗结束时间为10时47分，存在严重违规登记，提前登记现象。

这一事件经检查专家发现后，当班护士及护士长立即认识到错误的严重性，当场承认错误，并表示立即改正。

此次提前登记没有对患者造成损害及不良后果，但给省厅执法专家造成了“腔镜不消毒灭菌使用”的印象，让检查专家们认定我院就没有按照腔镜规范流程清洗胃镜的事实。

上上级级检检查查发发现现护理部示例82012年5月25日14:

30当班护士接别的护士抽好的呋塞米针20mg，告知给CCU3病人静推，未再核对直接静推完毕。

二十分钟后，主管医生查房时，发现呋塞米静推应该是CCU2病人而错给CCU3病人推上，立即交待护士密切观察病情变化，至次日CCU3患者未出现不良反应。

主主动动上上报报护理部讨论：

讨论：

1、涉及哪些制度2、护士岗位职责3、护士责任心4、责任护士自我管理5、科室团队协作及管理如何避免原因原因措施措施护理部学习他院缺陷学习他院缺陷北京北京某医院：

某医院：

一病人请假到时间到一病人请假到时间到了了未归，未归，护士没有及时催返，病人意外死亡。

护士没有及时催返，病人意外死亡。

医院医院赔偿患方损失赔偿患方损失30万。

万。

香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方成立调查小组结果批评该名护士院方成立调查小组结果批评该名护士“走快走快捷方式捷方式”，只用手掌只用手掌未未用手肘试水温用手肘试水温，铸成铸成大错。

采取的改正措施是购入洗澡用的温大错。

采取的改正措施是购入洗澡用的温度计，检讨护理程序，培训及监督年资较度计，检讨护理程序，培训及监督年资较浅护理人员浅护理人员。

护理部研究上报表更新研究上报表更新护理部制度重点学习制度重点学习护理不良事件报告制度一、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

二、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。

三、各护理单元建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

四、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

五、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

六、报告时间：

1、一般不良事件：

当事人应立即口头报告责任护士或护士长，2448小时内填写报表上报护理部。

2、严重不良事件：

当事人应立即报告护士长、科主任或总值班，当事科室6小时内报告护理部。

必要时立即报告护理部、医务科、质量管理办公室以及主管院领导。

护理部七、各科室应认真填写七、各科室应认真填写“护理不良事件报告表护理不良事件报告表”，由本人登记发生不，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。

护良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。

护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。

护士方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。

护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。

见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。

八、对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进八、对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；

造成不良影响时，应做好有关善后工作。

行讨论，提交处理意见；

九、发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等九、发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

十、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐十、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

十一、护理事故的管理按十一、护理事故的管理按医疗事故处理条例医疗事故处理条例参照执行。

参照执行。

护理部概念学习概念学习护理不良事件护理不良事件：

指在护理工作中，不在计划内、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错与护理事故。

为准确体现医疗事故处理条例的内涵，减少差错或事故把这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以以护理不良事件来表述。

护理部理论学习理论学习海恩法则海恩法则：

是德国飞机涡轮机的发明者德是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯国人帕布斯海恩提出一个在航空界关于飞海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。

海恩法则指出行安全的法则。

海恩法则指出:

每一起严重每一起严重事故的背后，必然有事故的背后，必然有29次轻微事故和次轻微事故和300起起未遂先兆以及未遂先兆以及1000起事故隐患。

起事故隐患。

海恩法则强调两点：

一是事故的发生是海恩法则强调两点：

一是事故的发生是量量的积累的结果；

二是再好的技术，再完美的积累的结果；

二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任自身的素质和责任心。

心。

护理部理论学习理论学习根本问题分析法：

根本问题分析法：

问题：

发生了什么事？

原因：

事情为什么会这样发生？

多问几个为什原因：

多问几个为什么。

么。

措施：

如何可预防再次发生类似事件措施：

如何可预防再次发生类似事件?

输液事件：

液体未滴完拔了针，为什么输液事件：

液体未滴完拔了针，为什么不知道不知道还有液体，没找到，为什么还有液体，没找到，为什么按照操作规程该有按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？

如果有，为什么还拔巡视卡，如果没有为什么？

如果有，为什么还拔错？

错？

是护士不想写还是不知道要写？

我们有流是护士不想写还是不知道要写？

我们有流程吗？

护士都会吗？

结果是我们修订完善我们的程吗？

结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。

流程，并且人人都会，都按规范的去做。

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