第26章-治疗慢性心功能不全的药物PPT推荐.ppt

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动脉系统供血不足：

CO倦怠、乏力倦怠、乏力肺充血肺充血呼吸困难（劳力性、端坐）呼吸困难（劳力性、端坐）肝淤血肝淤血上腹饱胀、黄疸、心原性肝上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化硬化消化道淤血消化道淤血食欲食欲、恶心、呕吐、恶心、呕吐肾脏淤血肾脏淤血蛋白尿、肾功能减退蛋白尿、肾功能减退静脉系统静脉系统淤血淤血一、一、CHF时心肌的功能和结构变化时心肌的功能和结构变化11、功能变化、功能变化影响心功能的因素：

影响心功能的因素：

收缩性收缩性（Ca2+收缩性收缩性）前负荷前负荷（心室肌在舒张末期所承受的（心室肌在舒张末期所承受的压力，即左室舒张末压）压力，即左室舒张末压）后负荷后负荷（泵血阻力）、（泵血阻力）、耗氧量耗氧量、心率心率收缩功能障碍（心肌收缩性收缩功能障碍（心肌收缩性）舒张功能障碍舒张功能障碍（心室舒张功能受限，不协调，心室的顺应性降低）（心室舒张功能受限，不协调，心室的顺应性降低）血流动力学参数的变化（心输出量、射血分数、心脏指数、血流动力学参数的变化（心输出量、射血分数、心脏指数、心室压、心室压、dp/dtmax；

左、右室舒张末压、右房压；

左、右室舒张末压、右房压）.2、结构变化结构变化心肌细胞凋亡和心肌细胞凋亡和/或坏死（心肌细胞数量或坏死（心肌细胞数量）心肌细胞外基质（胶原、纤连蛋白等）增心肌细胞外基质（胶原、纤连蛋白等）增加，心肌组织纤维化加，心肌组织纤维化心肌肥厚与心室重构（心肌重量心肌肥厚与心室重构（心肌重量，致形态，致形态和功能改变）和功能改变）二、二、CHF神经内分泌变化（早期代偿，后期恶化）神经内分泌变化（早期代偿，后期恶化）1、交感神经系统激活交感神经系统激活NE浓度升高：

胞内浓度升高：

胞内Ca2+,心肌损伤心肌损伤血管收缩（后负荷血管收缩（后负荷）心率心率（耗氧量（耗氧量）2、肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统（RAAS）激活激活Ang浓度增高（循环与局部组织）：

收缩血浓度增高（循环与局部组织）：

收缩血管、促管、促NE释放，促释放，促ET-1生成，生长因子表达，生成，生长因子表达，心肌肥厚、醛固酮分泌心肌肥厚、醛固酮分泌3、精氨酸加压素增多：

、精氨酸加压素增多：

收缩血管收缩血管4、内皮素增多：

、内皮素增多：

收缩血管，促生长致心室重构收缩血管，促生长致心室重构5、肿瘤坏死因子（、肿瘤坏死因子（TNF-）增多）增多（巨噬细胞、（巨噬细胞、心肌细胞分泌）促进炎症反应，负性肌力作用心肌细胞分泌）促进炎症反应，负性肌力作用6、心房钠尿肽、心房钠尿肽、EDRF、PGI2：

排钠利尿、扩张排钠利尿、扩张血管血管（多为有益（多为有益）三、三、三、三、受体信号转导变化受体信号转导变化受体信号转导变化受体信号转导变化1.1受体下调，密度受体下调，密度2.11受体与受体与GG蛋白脱藕联，蛋白脱藕联，Gs（兴奋性兴奋性GG蛋白蛋白）cAMP胞内胞内CaCa2+2+心肌收缩力心肌收缩力四、四、CHF药物治疗的演变药物治疗的演变心肾模式（洋地黄和利尿药，心肾模式（洋地黄和利尿药，4060年代）年代）心循环模式（强心，利尿心循环模式（强心，利尿+扩血管药，扩血管药，7080年代）年代）神经内分泌综合调控模式神经内分泌综合调控模式（受体阻断药，受体阻断药，ACE抑抑制药，制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代年代）现代治疗目标现代治疗目标：

缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量延长寿命，降低病死率和提高生活质量五、治疗五、治疗CHF药物的分类药物的分类1、强心苷类：

、强心苷类：

地高辛地高辛等等2、利尿药、利尿药：

氢氯噻嗪、呋塞米氢氯噻嗪、呋塞米3、血管紧张素转化酶抑制药：

、血管紧张素转化酶抑制药：

卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利等等4、血管紧张素、血管紧张素（AT1）受体拮抗药：

）受体拮抗药：

氯沙坦氯沙坦等等5、醛固酮受体拮抗药：

、醛固酮受体拮抗药：

螺内酯螺内酯等等6、血管扩张药：

、血管扩张药：

硝酸异山梨酯、肼屈嗪硝酸异山梨酯、肼屈嗪等等7、受体阻断药受体阻断药：

普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔等等8、钙拮抗剂、钙拮抗剂：

氨氯地平氨氯地平等等9、非强心苷类正性肌力药：

、非强心苷类正性肌力药：

米力农、维司力农米力农、维司力农等（磷酸二等（磷酸二酯酶抑制药）酯酶抑制药）第二节第二节药物药物强心苷类强心苷类（Cardiacglycosides，1775）常用药物常用药物洋地黄毒苷洋地黄毒苷地高辛地高辛毛花苷毛花苷-丙丙毒毛花苷毒毛花苷-K化学结构化学结构化学结构化学结构强心苷强心苷=苷元苷元（配基）（配基）糖糖甾核、不饱和内酯环甾核、不饱和内酯环葡萄糖、稀有糖葡萄糖、稀有糖构效关系构效关系构效关系构效关系1.苷元苷元：

是强心苷作用的关键部位：

是强心苷作用的关键部位C3位位羟基必与糖结合，若脱掉糖，转为羟基必与糖结合，若脱掉糖，转为构型失效构型失效C14位位羟基（强心必需羟基（强心必需）C17位位不饱和内酯环（打开，被饱和失效）不饱和内酯环（打开，被饱和失效）甾核上甾核上“OH”数目影响药动学（数目影响药动学（OH多多极性高）极性高）毒毛花苷毒毛花苷-K-K（4个个“OH”）速效、短效速效、短效洋地黄毒苷（洋地黄毒苷（11个个“OH”）慢效、长效慢效、长效数目数目作用加强作用加强稀有糖稀有糖维持久维持久2.糖一、药理作用一、药理作用

（一）对心脏的作用一）对心脏的作用1.正性肌力作用（正性肌力作用（positiveinotropicaction）直接作用于心脏（在体、离体、体外培养直接作用于心脏（在体、离体、体外培养细胞）细胞）收缩加强、敏捷收缩加强、敏捷表现：

表现：

心脏左室压力上升最大速（心脏左室压力上升最大速（dp/dtmax）心肌最大缩短速率心肌最大缩短速率（Vmax）收缩速）收缩速度加快（敏捷）度加快（敏捷）左室功能曲线左移、上升（见图）左室功能曲线左移、上升（见图）结果：

结果：

（1111）衰心心输出量衰心心输出量衰心心输出量衰心心输出量衰心衰心衰心衰心心收缩力心收缩力心收缩力心收缩力COCO交感强力交感强力交感强力交感强力外阻外阻外阻外阻恶性循环，恶性循环，恶性循环，恶性循环，COCO进一步减少进一步减少进一步减少进一步减少强心苷强心苷（22）衰心工作效率）衰心工作效率室壁张力室壁张力室壁张力室壁张力T=PT=P（室内压）室内压）室内压）室内压）RR（心室半径）心室半径）心室半径）心室半径）心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力每分射血时间每分射血时间每分射血时间每分射血时间每博射血时间每博射血时间每博射血时间每博射血时间心率心率心率心率肾上腺素？

肾上腺素？

心肌耗氧因素心肌耗氧因素强心苷强心苷作作功功耗氧量耗氧量强心苷作用机制强心苷作用机制抑制抑制Na+-K+-ATP酶酶正性肌力作用：

正性肌力作用：

酶活性部分抑制（约酶活性部分抑制（约20）NaNa-Ca2+交换交换内内Ca2+中毒机制中毒机制：

酶活性抑制酶活性抑制30%中毒中毒（心律失常）（心律失常）细胞内失细胞内失K+最大复极电位最大复极电位细胞内细胞内Ca2+堆积堆积后除极与触发活动后除极与触发活动（治疗量）（治疗量）（过量）（过量）接近阈电位接近阈电位自律性自律性00相除极速度、幅度相除极速度、幅度传导抑制传导抑制2、负性频率、负性频率CHF病人由于代偿作用会导致心率加快，病人由于代偿作用会导致心率加快，以补偿心衰所引起的心脏输出减少。

但以补偿心衰所引起的心脏输出减少。

但同时也加剧了心脏的负担，耗氧增加，同时也加剧了心脏的负担，耗氧增加，心肌损伤加大。

心肌损伤加大。

衰心衰心心输出量心输出量兴奋迷走神兴奋迷走神经经心率心率强心苷强心苷3、对心肌电生理的作用、对心肌电生理的作用电生理特性电生理特性窦房结窦房结心房心房房室结房室结浦肯野纤维浦肯野纤维自律性自律性降低降低增高增高传导性传导性减慢减慢有效不应期有效不应期缩短缩短缩短缩短4.对心电图的影响对心电图的影响治疗量：

治疗量：

T波压低，双相，倒置波压低，双相，倒置ST-T波呈鱼钩状波呈鱼钩状P-R间期延长间期延长（房室传导减慢）（房室传导减慢）Q-T间期缩短间期缩短（复极加快，浦肯（复极加快，浦肯野纤维、心室肌野纤维、心室肌APD缩短）缩短）P-P间期延长间期延长（心率（心率）中毒量：

中毒量：

各种心律失常各种心律失常

（二）对肾脏的作用二）对肾脏的作用强心苷强心苷CO肾血流量肾血流量Na+-K+-ATP酶酶（肾小管细胞）（肾小管细胞）Na+重吸收重吸收利尿利尿抑制抑制RAASRAAS活性活性（三）（三）对血管的作用对血管的作用正常人正常人收缩血管，外周阻力增加，局部血流减少，收缩血管，外周阻力增加，局部血流减少，心衰病人心衰病人强心苷抑制交感神经，外阻降低，局部强心苷抑制交感神经，外阻降低，局部血流增加血流增加二、体内过程二、体内过程吸收率吸收率起效起效作用消作用消半衰期半衰期消除消除肝肠循环肝肠循环（%）时间时间失时间失时间方式方式（%）洋地黄毒苷洋地黄毒苷90-1002-4h3-10d5-7d肝为主肝为主26地高辛地高辛60-851-2h1-2d33-36h60-90%肾排肾排毛花苷毛花苷C20-3010-301-1.5d33h90-100%少少minmin毒毛花苷毒毛花苷KK2-55-106h19h100%少少minmin肾排肾排三、临床应用三、临床应用1.1.CHF：

增加心输量，降低舒张末压与容积，改善血流增加心输量，降低舒张末压与容积，改善血流动力学，缓解症状（水肿、动力学，缓解症状（水肿、呼吸困难），提高呼吸困难），提高生活质量。

生活质量。

伴高血压、瓣膜病、先天性心脏病疗伴高血压、瓣膜病、先天性心脏病疗效好效好严重二尖瓣狭窄及缩窄心包炎严重二尖瓣狭窄及缩窄心包炎无效无效贫血、甲亢、贫血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、心肌炎诱发缺乏、肺心病、心肌炎诱发CHF较差较差2.心律失常心律失常心房颤动：

心房颤动：

减慢房室结传导，减慢心室率减慢房室结传导，减慢心室率心房扑动：

心房扑动：

缩短心房肌缩短心房肌ERP，房扑，房扑房颤房颤心室率心室率阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速四、不良反应四、不良反应11、胃肠道反应：

、胃肠道反应：

厌食、恶心、呕吐、腹泻、厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛腹痛22、神经系统：

、神经系统：

头痛、疲乏、眩晕、恶梦、视头痛、疲乏、眩晕、恶梦、视力模糊、色视障碍（黄、绿视）力模