神经系统症候学1PPT格式课件下载.ppt

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病病史史定性诊断定性诊断定位诊断定位诊断症状及体征症状及体征明确诊断明确诊断神经系统疾病的诊断原则：

逆向推断逆向推断查体及辅助检查查体及辅助检查定位：

定位：

同一症状在不同部位受损同一症状在不同部位受损的不同特点的不同特点神经系统疾病神经系统疾病的常见症状的常见症状感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断痛温粗触觉痛温粗触觉传导路传导路起止起止起止起止行程行程行程行程交叉交叉交叉交叉损伤症状损伤症状脊神经节脊神经节周围突中枢突传入神经后根躯干四肢躯干四肢皮肤皮肤白质前连合白质前连合交叉交叉脊髓丘脑束脊髓丘脑束（前束）（侧束）后角后角层层脊髓丘系脊髓丘系下橄榄核背外侧内侧丘系的外侧丘脑腹后丘脑腹后外侧核外侧核中央后回中上中央后回中上2/3和中央旁小叶后部和中央旁小叶后部丘脑丘脑中央辐射中央辐射内囊后肢边上升边交叉上升12节段痛温痛温粗触粗触浅浅感感觉觉本体感觉本体感觉精细触觉精细触觉传导路传导路起止起止起止起止行程行程行程行程交叉交叉交叉交叉TT45脊神经节脊神经节周围突中枢突传入神经后根躯干四肢躯干四肢上肢、上肢、躯干上部躯干上部下肢、下肢、躯干下部躯干下部肌肌、腱腱、关关节节薄束薄束楔束楔束、薄束、薄束后索外内楔楔薄薄束束核核内侧丘系交叉内侧丘系交叉内侧丘系内侧丘系中线旁下橄榄核之间贯穿斜方体红核背外侧丘脑腹后丘脑腹后外侧核外侧核中央后回中上中央后回中上2/3和中央旁小叶后部和中央旁小叶后部丘脑丘脑中央辐射中央辐射内囊后肢深感觉传导通路丘脑丘脑腹后内侧核腹后内侧核三叉三叉神经节神经节三三叉叉神神经经脊脊束束三叉神经三叉神经感觉核感觉核中央后回中央后回下下1/3丘脑丘脑中央辐射中央辐射内囊后肢内侧丘系背侧三叉三叉三叉三叉丘系丘系丘系丘系头面部头面部（深深）浅感觉浅感觉传导路三叉神经三叉神经Trigeminaln.脑桥脑桥基底部基底部小脑中脚小脑中脚交界处交界处卵圆孔圆孔眶上裂眶内结构和眼裂以上皮肤鼻粘膜和鼻背口裂和眼裂之间皮肤及深面结构口裂以下和颞区皮肤口底结构皮肤感觉的节段性分布脊髓节段皮肤区域颈1-3枕部颈部颈4肩胛部锁骨上颈5-7手、前臂上臂的桡侧面颈8-胸2手、前臂上臂的尺侧面胸4乳头胸7肋弓下缘胸10脐水平胸12-腰1腹股沟腰2-5下肢前面骶1-3下肢后面骶4-5臀部内侧面、肛门、会阴、生殖器神经根纤维在形成神经丛时经重新组合分配，分别进入不同的周围神经，即组成一条周围神经的纤维来自不同的神经根，见图2-17、2-18。

三叉神经见图2-19。

不同部位感觉障碍的临床特点：

末梢型周围神经型节段型传导束型交叉型偏身型单肢型多发性神经炎肢体远端对称性完全性感觉缺失。

末梢型某一周围神经支配区域的感觉障碍。

周围神经型后根损害节段型单侧节段性完全性感觉障碍后角损害单侧节段性分离性感觉障碍前联合型双侧对称性节段性分离性感觉障碍传导束型脊髓半切综合征脊髓横贯性损伤延髓外侧综合征交叉型左内囊病变偏身型皮层感觉区病变单肢型癔病性感觉障碍周围神经1、周围神经支配的皮肤区域出现感觉障碍如挠神经、尺神经2、多发性神经病感觉障碍呈手套袜套样分布，常伴运动和植物神经功能减退。

后根后根出现相应后根的放射性疼痛（根痛）如髓外肿瘤、椎间盘突出。

脊髓脊髓1、横贯性病变脊髓炎、压迫症，平面以下全部感觉丧失，伴有截瘫或四肢瘫，大小便功能障碍。

2、脊髓半切综合症（Brown-Sequard综合症）外伤、髓外肿瘤早期。

同侧上运动神经元性瘫痪、深感觉丧失，对侧痛温觉丧失。

3、后角损害空洞症、外伤。

节段性分离性感觉障碍：

痛温觉丧失、深感觉触觉保存。

4、脊髓中央部病变空洞症、髓内肿瘤早期（前联合受损）。

分离性感觉障碍：

两侧对称的痛温觉丧失、触觉保存。

脑干脑干1、延髓外侧病变（伤及脊丘侧束、三叉神经脊束）产生交叉性感觉障碍：

同侧面部、对侧身体痛温觉丧失，如Wallenberg综合症。

2、一侧桥脑、中脑病变对侧偏身及面部感觉障碍（伴受损平面同侧颅神经下运动神经元性瘫痪），多见于脑血管病变。

丘脑丘脑对侧偏身感觉减退或丧失，痛觉对侧偏身感觉减退或丧失，痛觉减退较触觉深感觉为轻，可伴较减退较触觉深感觉为轻，可伴较重的自发性疼痛和感觉过度（主重的自发性疼痛和感觉过度（主要见于脑血管病）。

要见于脑血管病）。

内囊内囊对侧偏身（面部）感觉减退或丧失（伴偏瘫或偏盲）。

皮质皮质感觉区范围广，病变只伤其一部，呈对侧一个上肢或下肢分布的感觉减退或丧失（单肢感觉减退或丧失）。

特点为精细感觉（复合感觉）障碍：

实体觉、图形觉等感觉障碍。

刺激性病灶可致感觉性癫痫发作。

癔病分布不符和解剖规律，范围及程度易变，易受暗示影响而改变。

一、临床分类:

1、刺激性症状：

感觉经路刺激性病变可引起感觉过敏（量变），也可引起感觉障碍如感觉倒错、感觉过度、感觉异常及疼痛等（质变）。

2、抑制性症状：

感觉经路破坏时出现的感觉减退或缺失。

同一部位各种感觉均缺失称为完全性感觉缺失；

同一部位仅某种感觉缺失而其他感觉保存，则称为分离性感觉障碍。

刺激性症状：

感觉过敏:

感觉倒错感觉过度感觉过度感觉异常感觉异常疼痛抑制性症状：

抑制性症状：

完全性感觉缺失分离性感觉障碍重点：

重点：

感觉障碍的分型及临床特点感觉障碍的分类患者：

男性成人嗜烟，自述右手食、中指末节相邻部位溃烂而不感疼痛。

查：

1.两上肢及乳头平面以上2.痛温觉消失，触觉正常。

2.余（）病例病例组成臂丛的脊髓节段（C5-T1）并下延至T4脊髓丘脑束传导障碍.当2条对称又不紧邻的纤维束同时出现传导障碍,损伤部位只可能是其交叉部位。

白质前连合损伤根据形成脊髓丘脑束的纤维在交叉过程中或交叉前要上升12节段，由此推断损伤部位是C4T3节段的白质前连合。

C4T3脊髓空洞症脊髓空洞症脊髓空洞症脊髓空洞症或或鞘内肿瘤鞘内肿瘤鞘内肿瘤鞘内肿瘤瘫瘫痪痪瘫痪是随意运动功能的减低或丧失。

瘫痪是随意运动功能的减低或丧失。

组成组成组成组成起止起止起止起止行程行程行程行程交叉交叉交叉交叉皮皮皮皮质质质质脊脊脊脊髓髓髓髓束束束束皮皮皮皮质质质质核核核核束束束束锥锥体体系系运动传导路运动传导路四肢肌躯干肌躯干肌中央前回中上2/3中央旁小叶前部中央前回下1/3内囊膝内囊后肢中脑：

脚底中3/5脑桥基底部延髓锥体锥体交叉锥体交叉锥体交叉锥体交叉75纤维皮皮质质脊脊髓髓侧侧束束皮皮质质脊脊髓髓前前束束沿途陆续离开锥体束，终止于躯体运动核。

发动发动随意运动随意运动四肢近端肌支配特点支配特点支配特点支配特点舌下神经核和面神经核的下半只受舌下神经核和面神经核的下半只受对侧锥体束支配对侧锥体束支配，其余6个半核为双侧支配。

脊髓前角运动细胞外侧核受对侧锥脊髓前角运动细胞外侧核受对侧锥体束支配体束支配，内侧核为双侧支配。

锥体束损伤时，只有单侧支配的核团锥体束损伤时，只有单侧支配的核团才会产生症状。

才会产生症状。

锥体束锥体束锥体束锥体束损伤症状损伤症状损伤症状损伤症状:

面神经核面神经核面神经核面神经核核上瘫核上瘫舌下神经核舌下神经核核上瘫核上瘫对侧上、下肢硬瘫对侧上、下肢硬瘫锥体系锥体系锥体束锥体束锥体束锥体束上上神经元神经元下神经元下神经元效效效效应应应应器器器器损损伤伤症症状状鉴鉴别别瘫痪瘫痪肌张力肌张力腱腱反射反射病理反射病理反射肌束震颤肌束震颤肌肌萎缩萎缩痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪（硬瘫硬瘫）迟缓性瘫痪迟缓性瘫痪（软瘫软瘫）亢进亢进阳性阳性（+）无无无无（短期内不出现）消失消失阴性阴性（）可有可有出现出现反射弧反射弧中断中断锥锥体体束束对对下下神神经经元元的的抑抑制制性性影影响响消消失失（锥体束损伤的确凿证据婴幼儿除外锥体束损伤的确凿证据婴幼儿除外）（下神经元不断发放冲动保证肌肉的营养代谢）瘫痪的定位诊断瘫痪的定位诊断上运动神经元病变临床表现1、皮质运动区及下行的锥体束较集中地支配肌群，故病损常致整肢瘫痪，表现为单瘫，一侧肢体瘫痪即偏瘫，双下肢瘫痪即截瘫，双侧病变也可出现四肢瘫痪。

2、瘫痪肌肉无肌束颤动，不出现肌萎缩，患肢肌张力增高，腱反射亢进，浅反射减弱或消失，出现病理反射。

3、急性病损时锥体束突然中断，使肌肉牵张反射被抑制而呈现软瘫，即所谓脊髓休克。

定位诊断1、皮质（cortex）:

皮质运动区局限破坏性病损可引起对侧单肢瘫，可为对侧上肢瘫合并对侧下面部瘫（即中枢性面瘫），大范围病灶可造成偏瘫；

当病变为刺激性时，对侧躯体相对应部位出现局限性阵发性抽搐，口角、拇指常为始发部位，因这些部位的皮质代表区范围较大，兴奋域较低，抽搐若按运动代表区的排列顺序进行扩散，称Jackson癫痫。

2、皮质下白质（放射冠区）：

皮质与内囊间的投射纤维形成放射冠，此区的运动神经纤维越近皮质越分散，该处局灶性病损也可引起类似于皮质病损的对侧单肢瘫；

病损部位较深或较大范围时可能导致对侧偏瘫，多为不均等性，如上肢瘫痪重于下肢。

3、内囊：

运动纤维最集中，小病灶也足以损及整个锥体束，引起对侧均等性偏瘫（中枢性面瘫、舌瘫和肢体瘫）。

内囊的结构及传导纤维4、脑干：

一侧脑干病损产生交叉性交叉性瘫痪，因病变累及该平面的脑神经运动核及尚未交叉的皮质脊髓束和皮质核束，表现为病灶水平同侧脑神经下运动神经元瘫及对侧肢体上运动元瘫，可包括病变水平以下的对侧脑神经的上运动神经元瘫。

Weber综合征：

病灶侧动眼神经瘫，对侧面神经、舌下神经及上、下肢体上运动元瘫；

Millard-Gubler综合征：

病灶侧展神经及面神经瘫，对侧上、下肢上运动神经元性瘫及中枢性舌下神经麻痹；

Foville综合征：

为脑桥基底部内侧病损出现病灶侧外展神经瘫与对侧偏瘫，常伴有两眼向病灶侧协同水平运动障碍，常见于基底动脉旁正中支闭塞，以及炎症或肿瘤；

Jackson综合征：

病损侵及延髓前部橄榄体内侧可出现病灶侧周围性舌下神经瘫及对侧偏瘫，多由脊髓前动脉阻塞所致。

5、脊髓（spinalcord）：

脊髓半切病变表现为：

同侧皮质脊髓束受损，引起同侧下肢上运动神经元性瘫痪。

横贯性损害：

由于脊髓面积小，其病变常损伤双侧锥体束，尤其在横贯性损害时产生受损平面以下两侧肢体瘫痪。

颈膨大以上病变，产生四肢上运动神经元瘫；

颈膨大病变累及两侧前角与皮质脊髓侧束时，产生双上肢下运动神经元性瘫与双下肢上运动神经元瘫；

胸髓病变累及双侧皮质脊髓侧束导致痉挛性截瘫；

腰膨大病变出现双下肢下运动神经元性瘫痪。

锥体束传导通路病例病例患者女性54岁自述“半身不遂”。

查查：

1.右上、下肢瘫痪，肌张力，2.腱反射亢进，无肌萎缩；

2.右腹壁反射消失，病理反射（）；

3.伸舌时偏向左侧，左半舌肌萎缩；

4.右半身（头面部外），各种感觉均5.消失；

5.余（）锥体束损伤左舌肌核下瘫内侧丘系脊髓丘系损伤据此确定据此确定损伤平面损伤平面脑干交叉性偏瘫脑干交叉性偏瘫脑干交叉性偏瘫脑干交叉性偏瘫（舌下神经交叉性偏瘫）（舌下神经交叉性偏瘫）Jackso