试生产方案备案申请表实用文档.docx
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试生产方案备案申请表实用文档
（建设项目名称）试生产（使用）方案备案申请表
建设单位
单位名称
通讯地址
邮政编码
电子邮箱
经济类型
联系
法定代表人
安全生产负责人
企业登记注册机关名称
对建设项目投入试生产（使用）的意见：
负责人：
（签字） （加盖公章处）
年 月 日
建设项目所在单位
单位名称
通讯地址
邮政编码
电子邮箱
经济类型
联系
主要负责人
安全生产负责人
企业登记注册机关名称
申请试生产（使用）的理由及试生产（使用）准备情况：
主要负责人：
（签字） （加盖公章处）
年 月 日
设计单位
单位名称
通讯地址
经济类型
联系
邮政编码
资质等级
证书编号
业务范围
法定代表人
项目负责人
对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）：
负责人签字：
（加盖公章处）
年月日
施工单位
单位名称
通讯地址
经济类型
联系
邮政编码
资质等级
证书编号
业务范围
法定代表人
项目负责人
对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）：
负责人签字：
（加盖公章处）
年月日
监理单位
单位名称
通讯地址
经济类型
联系
邮政编码
资质等级
证书编号
业务范围
法定代表人
项目负责人
对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）：
负责人签字：
（加盖公章处）
年月日
申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选）：
□试生产（使用）方案备案表；
□试生产（使用）方案；
□设计、施工、监理单位对试生产（使用）方案以及是否具备试生产（使用）条件的意见；
□专家对试生产（使用）方案的审查意见；
□安全设施设计重大变更情况的报告；
□施工过程中安全设施设计落实情况的报告；
□组织设计漏项、工程质量、工程隐患的检查情况，以及整改措施的落实情况报告；
□建设项目施工、监理单位资质证书（复制件）；
□建设项目质量监督手续（复制件）；
□主要负责人、安全生产管理人员、注册安全工程师资格证书（复制件），以及特种作业人员名单；
□从业人员安全教育、培训合格的证明材料；
□劳动防护用品配备情况说明；
□安全生产责任制文件，安全生产规章制度清单、岗位操作安全规程清单；
□设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件（复制件）。
试生产方案需要的资料：
1、设计、评价、土建施工、设备安装、监理单位名称
2、项目安全设施的检测检验情况.包括安全阀、压力表、特种设备、气体检测报警、防雷、防静电设施等设备是否检测，在哪些单位进行了检测。
3、建设项目概况简介.项目拟定的试生产起止日期（不得超过6个月）.
4、特种作业人员持证情况.
5、试生产员工进行的安全教育培训说明（参加了多少小时的学习？
三级教育的时间），及证明（考试汇总表）.
6、企业现有消防设施情况。
7、参加试生产的人数。
组织机构划分.（总负责人、安全负责人，车间负责人等）
8、安全预评价报告、安全设施设计专篇（复印件或电子版）。
9、提交建设项目安全设施设计审查通过后的建设项目安全许可意见书、建设单位委托的施工和监理单位的资质证书、建设项目质量监督手续等的复印件。
10、项目事故应急救援预案。
11、填写下表2份并盖章。
（1、表头的“建设项目名称"要改；2、“建设项目所在单位”是指“申请单位"依法设立的分支机构.没有可不填.）
附件3
（建设项目名称）试生产（使用）方案备案申报表
建设单位
单位名称
通讯地址
邮政编码
电子邮箱
经济类型
联系
法定代表人
安全生产负责人
企业登记注册机关名称
意见：
负责人：
（签字） （加盖公章处）
年 月 日
建设项目所在单位
单位名称
通讯地址
邮政编码
电子邮箱
经济类型
联系
主要负责人
安全生产负责人
企业登记注册机关名称
意见:
主要负责人：
（签字） （加盖公章处）
年 月 日
附件4
（建设项目名称）试生产（使用）方案认可表
安全设施设计单位
单位名称
通讯地址
经济类型
联系
邮政编码
资质级别
经营范围
证书编号
法定代表人
项目负责人
意见:
（加盖公章处）
负责人：
（签字） 年 月 日
安全设施施工单位
单位名称
通讯地址
经济类型
联系
邮政编码
资质级别
经营范围
证书编号
法定代表人
项目负责人
意见：
（加盖公章处）
负责人：
（签字） 年 月 日
监理单位
单位名称
通讯地址
经济类型
联系
邮政编码
资质级别
经营范围
证书编号
法定代表人
项目负责人
意见：
（加盖公章处）
负责人：
（签字） 年 月 日
附件：
临翔区基本药物备案采购申请表
申报单位：
临翔区妇幼保健计划生育服务中心
联系：
填报人：
施跃芬
序号
药品通用名
商品名
剂型
规格
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
申报单位申请理由：
负责人签字：
日期（签章）：
区卫计局意见：
负责人签字：
日期（签章）：
市卫计委意见：
负责人签字：
日期（签章）：
省卫计委意见：
负责人签字：
日期（签章）：
备注：
1.药品通用名需按照国家药品标准名称规范填写，例如：
“氯化钠注射液”不得写为“0.9%氯化钠注射液”。
2.剂型（如：
丸剂、注射剂）；规格（如：
30㎎/片、2ml：
2㎎/支）；包装规格（如：
100片/瓶、10支/盒、250ml/瓶）。
3.申请药品时表格不够请自行添加。
4.请申请药品时认真阅读表格。
附件：
4
临翔区非基本药物备案采购申请表
申报单位：
临翔区妇幼保健计划生育服务中心
联系：
填报人：
施跃芬
序号
药品通用名
商品名
剂型
规格
备注
1
2
3
4
5
6
7
申报单位申请理由：
负责人签字：
日期（签章）：
区卫计局意见：
负责人签字：
日期（签章）：
市卫计委意见：
负责人签字：
日期（签章）：
省卫计委意见：
负责人签字：
日期（签章）：
备注：
1.药品通用名需按照国家药品标准名称规范填写，例如：
“氯化钠注射液”不得写为“0.9%氯化钠注射液”。
2.剂型（如：
丸剂、注射剂）；规格（如：
30㎎/片、2ml：
2㎎/支）；包装规格（如：
100片/瓶、10支/盒、250ml/瓶）。
3.申请药品时表格不够请自行添加。
4.请申请药品时认真阅读表格。
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