瘢痕子宫妊娠PPT格式课件下载.ppt

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纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。

v术后12天，疤痕肌肉化。

但永远不能恢复至术前状态。

v另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。

v术后23年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。

此后，疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。

CompanyLogo瘢痕子宫妊娠的潜在风险瘢痕子宫妊娠的潜在风险v早孕期自发性流产、人工流产时发生致命性早孕期自发性流产、人工流产时发生致命性大出血大出血（多见于剖宫产瘢痕处妊娠）（多见于剖宫产瘢痕处妊娠）v晚孕期自发性子宫破裂晚孕期自发性子宫破裂v前置胎盘的发生率明显升高前置胎盘的发生率明显升高v发生胎盘粘连、植入、穿透的几率提高发生胎盘粘连、植入、穿透的几率提高v是产时发生子宫破裂的主要原因是产时发生子宫破裂的主要原因CompanyLogo分分类类瘢痕子宫妊娠瘢痕子宫妊娠ScarredUterusPregnancy剖宫产瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy）普通瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠（uterusgeneralscarpregnancy）正常部位妊娠正常部位妊娠子子宫宫瘢瘢痕痕妊妊娠娠CompanyLogo剖宫产瘢痕妊娠（剖宫产瘢痕妊娠（CSP）v发病机制：

病机制：

瘢痕处存在缺陷，底蜕膜发育不良，绒毛植入肌层v发病率病率:

1126122:

110081随着剖宫产率的逐年上升，CSP的发病率呈上升趋势。

v危危害害：

发生致命性大出血或被迫性子宫切除1.Ultrasoundobstetgynecol.2003,21（3）:

220-227.2.Ultrasoundobstetgynecol.2004,23（3）:

247-253.CompanyLogo分型与结局分型与结局v内生型内生型1：

孕孕囊种植在疤痕上，囊种植在疤痕上，向向宫腔宫腔发展发展，可能继续妊娠可能继续妊娠为活产为活产2,但也增加了植入部位但也增加了植入部位大出血危险大出血危险，个别，个别形成形成低置或前置胎盘低置或前置胎盘。

v外生型外生型1：

孕孕囊种植在瘢痕部位，向囊种植在瘢痕部位，向宫壁发展宫壁发展-胎盘植入胎盘植入，早期即可导致早期即可导致子宫破裂或大出血子宫破裂或大出血。

病情多变，即病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。

便诊断明确，治疗相对棘手。

1.UltracoundObstetGynecol，2000，16（6）：

）：

592-593.2.JObstetGynaecol,2007,27（6）:

624-625.CompanyLogo剖宫产瘢痕妊娠BB超诊断标准超诊断标准v1997年年Godin等提出以下等提出以下B超声像诊断标准：

超声像诊断标准：

（1）宫腔内无妊娠囊；

（2）宫颈管内无妊娠囊；

（3）子宫峡部前壁（瘢痕）见孕囊生长发育；

（4）孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有缺陷（连续性缺乏）。

首选，简单方便，观察局部血流，具有临床首选，简单方便，观察局部血流，具有临床早期诊断及随访价值。

早期诊断及随访价值。

CompanyLogoCompanyLogo剖宫产瘢痕妊娠的的处理原则处理原则v及时终止妊娠（早孕期）；

保障生命安全；

及时终止妊娠（早孕期）；

同时保留生育功能；

防止严重并发症。

v目前尚无统一治疗方案，根据目前尚无统一治疗方案，根据HCGHCG水平、水平、孕囊植入子宫壁的深浅及病灶大小、血孕囊植入子宫壁的深浅及病灶大小、血流情况及子宫瘢痕处肌层厚度综合评估流情况及子宫瘢痕处肌层厚度综合评估滋养细胞活性和子宫破裂的风险，选择滋养细胞活性和子宫破裂的风险，选择适合个体化的治疗方案。

适合个体化的治疗方案。

CompanyLogo瘢痕子宫的妊娠指导妊娠指导vEspositoMA等研究报道认为，剖宫产术后等研究报道认为，剖宫产术后12个月内妊娠和分娩会增加个月内妊娠和分娩会增加子宫破裂的风险子宫破裂的风险v国内陈义松等研究则认为：

有妊娠要求的疤痕子宫患者可考虑手术国内陈义松等研究则认为：

有妊娠要求的疤痕子宫患者可考虑手术6个月个月后开始妊娠，妊娠结局与术后时间延长者无差异后开始妊娠，妊娠结局与术后时间延长者无差异v普遍的指导原则：

剖宫产术后避孕普遍的指导原则：

剖宫产术后避孕2-3年。

年。

1.EspositoMA,MenihanCA,MalleeMP.Associationofinterpregnancyintervalwithuterinscarfailureinlabor:

acase-controlstudy.AMJObstetGynecol2000;

183:

1180-1183.2.陈义松陈义松,华克勤华克勤.疤痕子宫短期内妊娠的安全性分析疤痕子宫短期内妊娠的安全性分析J.现代妇产科进现代妇产科进展展,2009,18（9）:

648-651.CompanyLogo瘢痕子宫妊娠的孕期管理瘢痕子宫妊娠的孕期管理v首次产检：

首次产检：

必须仔细询问和了解子宫手术史l手术时间、地点l手术类型、方式l前次剖宫产的指征l剖宫产手术切口方式l术后恢复情况及再孕情况B超检查了解子宫下段伤口愈合情况和孕囊种植部位，及时发现和诊断剖宫产瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠CompanyLogo瘢痕子宫妊娠的孕期管理瘢痕子宫妊娠的孕期管理v晚孕期产检：

晚孕期产检：

做子宫下段触诊，了解子宫下段有无压痛做子宫下段触诊，了解子宫下段有无压痛伴发有羊水过多、巨大儿、双胎妊娠及孕妇自感下腹胀痛症状时更应高度重视B超检查测量子宫下段厚度及胎盘位置超检查测量子宫下段厚度及胎盘位置p大量研究表明，晚孕期B超测量子宫下段切口厚度菲薄的孕妇发生疤痕破裂的风险明显增加；

p目前子宫下段厚度相对危险的临界值标准尚未完全肯定，比较公认推荐的是3mm，有待大样本临床验证。

p剖宫产术后再次妊娠发生前置胎盘时应及时明确有无胎盘植入的可能孕期经过顺利者，于预产期前12周提前入院待产CompanyLogo胎盘植入三种类型胎盘植入三种类型CompanyLogo瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择历程瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择历程v90多年前多年前：

EdwardCraigin理论：

即理论：

即“一次剖宫产，永远剖宫产一次剖宫产，永远剖宫产”的观的观点点v古典式剖宫产时代古典式剖宫产时代：

子宫破裂的几率大约为：

子宫破裂的几率大约为3%5%，且多为全层破裂，且多为全层破裂v20世纪世纪30-40年代年代：

子宫下段横切口剖宫产逐渐普遍，发生子宫破裂的风：

子宫下段横切口剖宫产逐渐普遍，发生子宫破裂的风险降低险降低10倍，部分妇女同志有勇气去尝试阴道分娩倍，部分妇女同志有勇气去尝试阴道分娩v20世纪世纪70-80年代年代：

大型病例研究报道，在合理的监护下子宫下段横切口：

大型病例研究报道，在合理的监护下子宫下段横切口剖宫产术后阴道分娩是安全和合理的选择剖宫产术后阴道分娩是安全和合理的选择v结果结果：

子宫破裂并由此导致孕产妇及胎儿死亡的报道越来越多，对剖宫：

子宫破裂并由此导致孕产妇及胎儿死亡的报道越来越多，对剖宫产术后阴道分娩再次敲响警钟产术后阴道分娩再次敲响警钟-何去何从？

何去何从？

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v医患关系紧张的当今：

医患关系紧张的当今：

受患者意愿及医疗纠纷等压力影响受患者意愿及医疗纠纷等压力影响-一些一些医院害怕担负责任，禁止剖宫产术后阴道分娩医院害怕担负责任，禁止剖宫产术后阴道分娩。

CompanyLogov美国美国ACOG发布剖宫产后阴道分娩指南发布剖宫产后阴道分娩指南美国妇产科学会（）美国妇产科学会（）2004年发布了不同情况下进行剖宫产后阴道分娩（）的临年发布了不同情况下进行剖宫产后阴道分娩（）的临床治疗指南。

床治疗指南。

AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.Vaginalbirthafterpreviouscesareandelivery.PracticebulletinNO.54.Washington,DC:

ACOG,2004.v加拿大加拿大SOGC发布剖宫产后阴道分娩指南发布剖宫产后阴道分娩指南加拿大妇产科医师学会加拿大妇产科医师学会（SOGC）于于2005年发表了剖宫产术后再次妊娠阴道分娩年发表了剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（VBAC）临床指南第临床指南第二版，指南评述了剖宫产术后阴道试产二版，指南评述了剖宫产术后阴道试产（trialoflabour,TOL）的禁忌证以及对孕妇和胎儿影响的禁忌证以及对孕妇和胎儿影响,并并对对VBAC的安全性进行了循证评估的安全性进行了循证评估SocietyofObstetriciansandGynecologistsofCanada.GuidelinesforVaginalbirthafterpreviouscesareanbirth.ClinicalPracticeGuidelineNO155.Ottwa:

SOGC,2005.CompanyLogo分娩方式的选择分娩方式的选择v经分析研究发现，大多数指南主要基于专家意见或经分析研究发现，大多数指南主要基于专家意见或共识，缺乏大规模临床研究支持，因而其临床实践共识，缺乏大规模临床研究支持，因而其临床实践指导的有效性难于评估。

指导的有效性难于评估。

v最新的最新的Meta分析认为：

无论分析认为：

无论VBAC或或RCS对母亲对母亲的总体损伤都较小，两组母亲死亡率均较低，但的总体损伤都较小，两组母亲死亡率均较低，但RCS（0.013%）高于）高于VBAC（0.004%），总子宫），总子宫破裂率破裂率RCS为为0.3%,略低于略低于VBAC（0.47%