生命体征观察与护理优质PPT.ppt

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辐射、传导、对流、蒸发基础代谢基础代谢食物特殊动力作食物特殊动力作用肌肉活动用肌肉活动33、体温的调节、体温的调节自主性（生理性）体温调节自主性（生理性）体温调节温度感受器温度感受器体温调节中枢体温调节中枢行为性体温调节行为性体温调节通常意义上的体温调节指前通常意义上的体温调节指前者者3.体温调节体温调节自主性体温调节自主性体温调节行为性体温调节行为性体温调节温度感受器温度感受器体温调节中枢体温调节中枢效应器效应器外周：

温觉、冷觉感受器外周：

温觉、冷觉感受器中枢：

热敏、冷敏神经元中枢：

热敏、冷敏神经元下丘脑：

前部：

散热下丘脑：

散热后部：

产热后部：

产热皮肤血管、汗腺皮肤血管、汗腺、骨骼肌骨骼肌、甲状腺和肾上腺髓质甲状腺和肾上腺髓质44、体温的生理变化、体温的生理变化部位部位平均温度平均温度正常范围正常范围口温口温37.0（36.337.2）肛温肛温37.5腋温腋温36.7（36.537.7）（36.037.0）昼夜：

昼夜：

清晨2-6时最低，下午13-18时最高年龄：

年龄：

儿童成年人老年人性别：

性别：

女性男性，平均高0.3饮食：

饮食：

饥饿、禁食时，进食后运动：

运动：

骨骼肌紧张并强烈收缩，产热增加体温升高药物影响：

药物影响：

麻醉药物，体温下降情绪：

情绪：

情绪激动、精神紧张体温生理变动：

体温生理变动：

不超过不超过0.5-10.5-1异常体温的评估与护理

（一）体温过高：

又称发热，是机体在致热源的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。

过热：

体温调节系统失去调控或发生过热：

体温调节系统失去调控或发生调节障碍所引起的被动性体温升高。

调节障碍所引起的被动性体温升高。

原因原因发热程度判断发热程度判断发热过程及症状发热过程及症状常见热型常见热型1122443311、原因：

原因：

感染性发热、非感染性发热22、发热程度判断、发热程度判断以口温为标准低热37.5-37.9C中等热38.0-38.9C高热39.0-40.9C超高热41.0C以上33、发热过程及症状、发热过程及症状高热持续期高热持续期高热持续期高热持续期退热期退热期退热期退热期分为三个阶段：

分为三个阶段：

体温上升期体温上升期体温上升期体温上升期特点特点特点特点表现表现表现表现产热散热，体产热散热，体产热散热，体产热散热，体温上升。

温上升。

皮肤苍白、干皮肤苍白、干皮肤苍白、干皮肤苍白、干燥，畏寒、燥，畏寒、燥，畏寒、燥，畏寒、寒战（骤升、渐升）寒战（骤升、渐升）寒战（骤升、渐升）寒战（骤升、渐升）产热产热产热产热散热，体温维散热，体温维散热，体温维散热，体温维持在较高水平持在较高水平持在较高水平持在较高水平颜面潮红、皮肤灼热、口颜面潮红、皮肤灼热、口颜面潮红、皮肤灼热、口颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、唇干燥、呼吸脉搏加快、唇干燥、呼吸脉搏加快、唇干燥、呼吸脉搏加快、尿量减少尿量减少尿量减少尿量减少散热产热，体温散热产热，体温散热产热，体温散热产热，体温下降下降下降下降大量出汗、皮肤潮湿、皮肤大量出汗、皮肤潮湿、皮肤大量出汗、皮肤潮湿、皮肤大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低（渐退、骤退）温度降低（渐退、骤退）温度降低（渐退、骤退）温度降低（渐退、骤退）防止虚脱防止虚脱防止虚脱防止虚脱将体温绘制在体温单上，互相连将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形状称为热型。

线的形状称为热型。

热型分类：

稽留热、弛张热、稽留热、弛张热、间歇热、不规则热间歇热、不规则热44、常见热型、常见热型稽留热稽留热特点：

TTTT持续在持续在持续在持续在3940394039403940持续数天或数周持续数天或数周持续数天或数周持续数天或数周24h24h24h24h波动范围不超过波动范围不超过波动范围不超过波动范围不超过1111常见病：

常见病：

急性传染病急性传染病急性传染病急性传染病如：

伤寒如：

伤寒肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎弛张热弛张热特点：

高温在高温在高温在高温在39393939以上以上以上以上24h24h24h24h波动范围：

超过波动范围：

超过1111以上以上以上以上最低最低最低最低TTTT仍高于正常仍高于正常仍高于正常仍高于正常常见病：

败血症败血症败血症败血症化脓性感染化脓性感染化脓性感染化脓性感染间歇热间歇热特点：

高热与正常体温交替高热与正常体温交替高热与正常体温交替高热与正常体温交替有规律地反复出现有规律地反复出现有规律地反复出现有规律地反复出现高温在高温在高温在高温在39393939以上以上以上以上数小数小数小数小时或几天时或几天时或几天时或几天低温在正常范低温在正常范低温在正常范低温在正常范围或以下数小围或以下数小围或以下数小围或以下数小时或几天时或几天时或几天时或几天常见病：

见于疟疾见于疟疾见于疟疾见于疟疾不规则热不规则热特点：

发热无规律发热无规律发热无规律发热无规律持续时间不定持续时间不定持续时间不定持续时间不定常见病：

流感流感流感流感肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤发热病人的护理要点病情观察降低体温补充营养与水分保证病人舒适心理护理高热患者应每高热患者应每44小时测量小时测量11次；

降至次；

降至38.538.5以下时，以下时，改为每天测量改为每天测量44次；

降至正次；

降至正常水平常水平33日后，改为每天测日后，改为每天测量量11次次

（二）体温过低

（二）体温过低各种原因引起的产热减少或散热增加导致体各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围称体温过低。

温低于正常范围称体温过低。

判断标准：

体温低于判断标准：

体温低于3535原因：

体温调节中枢受损：

中枢神经系统功能不中枢神经系统功能不良、药物中毒、重症疾病。

良、药物中毒、重症疾病。

产热减少：

重度营养不良、极度衰竭、内重度营养不良、极度衰竭、内分泌疾病：

如甲低等。

分泌疾病：

散热过多：

低温环境、皮肤异常、低温麻低温环境、皮肤异常、低温麻醉醉

（二）体温过低

（二）体温过低临床分度临床分度轻度：

轻度：

32353235中度：

中度：

30-3230-32重度：

重度：

302424次次/分分TT每升高每升高11，RR增加增加3434次次/分分高热、缺氧病人、疼痛、甲亢等高热、缺氧病人、疼痛、甲亢等呼吸缓慢：

成人呼吸呼吸缓慢：

成人呼吸12坐位坐位卧位卧位身体不同部位：

右上肢身体不同部位：

右上肢左上肢，下肢左上肢，下肢上肢上肢正常值及其生理变化正常值及其生理变化异常血压评估异常血压评估高血压（高血压（hypertensionhypertension）未服用抗高血压药物的情况下，成人收缩压未服用抗高血压药物的情况下，成人收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg。

低血压（低血压（hypotensionhypotension）血压低于血压低于90906050mmHg6050mmHg称为低血压。

称为低血压。

常伴明显的血容量不足的表现：

如脉搏细速、心悸、头常伴明显的血容量不足的表现：

如脉搏细速、心悸、头晕等晕等脉压增大（脉压增大（40mmHg40mmHg）常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢等。

甲亢等。

脉压减小（脉压减小（30mmHg30mmHg）常见于心包积液、心力衰竭等。

常见于心包积液、心力衰竭等。

异常血压的护理异常血压的护理心理护理：

加强自我修养，避免精神紧张、情绪激动、烦躁、焦虑，保持心情舒畅。

测量时，护士要镇定，给予病人合理的解释血压高的病人嘱病人卧床休息，遵医嘱给药血压过低的病人，予以平卧位，并紧急处理健康教育：

选择易消化、低脂、低胆固醇饮食，养成良好的生活习惯是维持正常血压重要条件，坚持运动三、血压的测量三、血压的测量血压计种类血压计种类水银血压计水银血压计无液血压计无液血压计电子血压计电子血压计血压的测量血压的测量体位：

所测手臂位置体位：

所测手臂位置（肱动脉肱动脉）与心脏在同一水与心脏在同一水平位平位坐位坐位平第四肋平第四肋卧位卧位平腋中线平腋中线1.测量前先休息5-10分钟，运动后须休息半小时，测量要在比较温暖的室内进行，如果有尿意，应先排尿。

2.定期检测、较对血压计。

3.四定：

定时间、定部位、定体位、定血压计。

4.偏瘫、一侧肢体外伤或手术的病人测血压应选择健侧肢体。

5.驱尽袖带内空气，平整地缠于上臂中部，松紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝23cm（或距腘窝35cm）。

测量血压注意事项测量血压注意事项6.放气不可过快，以4mmHg/s为宜。

舒张压的变音和消失音之间有差异时，可记录两个读数，即收缩压/变音/消失音数值。

7.尽可能使用水银血压计，如果使用无液面式血压计，应在测血压开始和结束后检查指针是否位于0位，并且每6个月对无液血压计校准一次8.袖带的气囊应能环绕上臂的80%和小孩上臂的100%，宽度应覆盖上臂的40%。

9.用完后，将血压计右倾45，使汞全部回流入槽后，关闭开关。

测量血压注意事项测量血压注意事项意识分级及观察意识分级及观察意识状态：

意识状态：

是大脑功能活动的综合表现，是大脑功能活动的综合表现，是对环境的知觉状态。

是对环境的知觉状态。

正常人应表现为意识清晰，反应正常人应表现为意识清晰，反应敏捷、准确，语言流畅、准确，思维合敏捷、准确，语言流畅、准确，思维合理，情感活动正常，对时间、地点、人理，情感活动正常，对时间、地点、人物的判断力和定向力正常。

物的判断力和定向力正常。

什么是意识障碍什么是意识障碍意识障碍：

是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。

任何原因引起大脑高级神经中枢功能损害时，都可以出现意识障碍，表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。

清醒意识意识分级分级1嗜睡2意识模糊（朦胧）3昏睡4浅昏迷5深昏迷6意识分级意识分级清醒：

是指对外界刺激反应正常，各种生理反射存在，能正确回答问题。

嗜睡：

是最轻度的意识障碍。

患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。

意识分级意识分级意识模糊：

其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。

朦胧：

是指病人轻度意识障碍