病史问诊要点资料Word文件下载.docx
《病史问诊要点资料Word文件下载.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《病史问诊要点资料Word文件下载.docx(16页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
检查报告
对体格检查报告、一般/特殊检查报告的询问
总体评价
问诊次序,时间把握
人文关怀,交流沟通
等第(勾选)
通过/基本合格/不合格
总得分
评分者签名:
日期:
模板
首先自我介绍
(一)一般项目
姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、工作单位、职业、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度
(二)主诉
(三)现病史
1.起病情况与患病时间:
疾病的缓急,病程时间
2.主要症状的特点:
疾病的程度、部位、性质等等
3.病因与诱因
有无着凉、进食不洁饮食、情绪激动等
4.病情的发展和演变
(1)主要症状的变化
(2)新症状的出现
5.伴随症状
有无……
6.诊治经过
诊断措施与结果?
治疗药物名称、剂量、给药途径、疗程和疗效
有没有自行用药,接受过什么医疗单位的诊治?
为什么来我院?
7.病程中的一般情况
精神状态、食欲、体重改变、睡眠、大小便情况
(四)既往史
1.既往健康情况(有无高血压、心脏病、糖尿病、与现病史相关疾病及治疗情况)
2.预防接种、传染病接触史(麻疹、水痘、流行性腮腺炎、百日咳)
3.药物及其他过敏史
4.手术史(时间、效果、恢复)、外伤史、输血史
(五)系统回顾
1.头颅五官:
视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声嘶
2.呼吸系统:
咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、盗汗
3.循环系统:
心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压增高、晕厥
4.消化系统:
食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸
5.泌尿生殖系统:
腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、水肿、阴部瘙痒、阴部溃烂
6.造血系统:
乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛
7.内分泌与代谢系统:
食欲亢进、食欲减退、怕热、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变、闭经
8.肌肉骨骼系统:
游走性关节痛、关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩
9.神经系统:
头晕、头痛、眩晕、晕厥、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常
10.精神状态:
情绪改变、焦虑、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍、思维过程、智力、自知力
(六)个人史
1.社会经历:
出生地和居留地、疫区居留史、疫水接触史
2.职业习惯和工作条件:
工种、劳动环境、工业毒物粉尘放射性物质接触史
3.生活习惯和嗜好:
起居卫生习惯、饮食规律质量、烟酒嗜好摄入量、异嗜、麻醉品毒品等
4.性生活史:
婚外性行为、不洁性交史、有无患过淋病梅毒等
1.出生史:
胎次,胎龄,分娩方式,apgar,窒息抢救史,出生体重
2.喂养史:
喂养方式,辅食添加情况
3.生长发育史:
抬头,会笑,独坐,叫人,会走
4.生活史:
居住环境,个人卫生习惯,饲养宠物
5.预防接种史
(七)母孕史
孕期发热、病毒感染史,特殊用药史,先兆流产保胎史,放射线接触史,小动物接触史,有无妊娠肝炎、糖尿病、高血压等,孕期营养情况
(七)月经史和婚育史
1.月经史:
初潮年龄、月经周期、经期天数、经血量及颜色、有无血块痛经白带、伴随症状(乳房胀痛,肢体水肿,情绪焦虑)、末次月经时间、绝经年龄、绝经后有无阴道流血或分泌物
2.婚姻史:
已婚或未婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系
3.生育史:
足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数,手术产顺产,有无围生期感染,有无死产,有无大出血,计划生育状况,男性询问是否有生育相关疾病
(八)家族史
父母、兄弟、姐妹和子女的健康情况(有无相同疾病、传染病、遗传病)
近亲婚育史
你好,我是你的床位医生XX,现在需要采集一下病史,需要你的配合
———————————————————————————————————————
你叫什么名字?
是先生/女士吗?
今年多少岁了?
籍贯在哪里?
出生地在哪里?
是汉族吗?
结婚了吗?
现在住哪儿?
在哪儿工作?
职业是什么?
你这次来医院最主要是哪里不舒服?
XX症状什么时候开始的?
有多长时间了?
发展快吗?
有没有什么明显的诱因,比如XXXX
(对XX症状展开问诊)
发病以来XX症状有没有什么变化?
有没有新的症状出现?
有没有XXXX一些(伴随)症状
出现这些症状了后你到其他医院看过吗?
做过了什么检查,结果怎么样?
初步诊断是什么?
吃了哪些药?
一天多少片?
吃了多久?
疗效怎么样?
这次为什么又来这里看病?
发病以来精神怎么样?
食欲怎么样?
体重有明显改变吗?
睡眠怎么样?
大小便和平常一样吗?
你以前有没有过类似的症状?
除了这个疾病,你还有其他的疾病吗?
比如高血压、糖尿病、心脏病、肝肾疾病之类的?
(高血压多少年了?
最高到多少?
都在吃什么药?
每天几粒?
服药规律吗?
现在血压控制到多少?
)
预防接种情况都是按时接种的吗?
有接触过传染病吗?
有对什么药物比如青霉素等过敏吗?
或者食物比如海鲜等过敏吗?
有没有做过手术,比如阑尾炎剖宫产?
有受过外伤吗?
输过血吗?
你刚才说出生在XX对吧,现在在哪儿居住?
有到疫区去过吗?
平时工作环境怎么样,有接触过毒物粉尘之类的吗?
平时经常抽烟喝酒吗?
抽烟每天几包,抽了多少年?
喝什么酒,每天喝多少,喝了多少年?
有冶游史吗?
月经的初潮年龄是几岁?
周期多少天?
每次经期多少天,有痛经吗?
最后一次月经在什么时候?
绝经是在几岁?
什么时候结的婚?
妻子/丈夫身体健康吗?
有几个小孩?
孩子身体健康吗?
都是足月产吗?
有流过产吗?
父母身体还好吗?
什么时候去世的?
因为什么病?
有多少个兄弟姐妹,身体健康吗?
家庭里面还有其他类似疾病吗?
有其他遗传病或传染病史吗?
全身性症状
发热
[主诉]什么时候开始发烧的?
烧了多久了?
起病速度快吗?
[现病史]
有没有什么诱因?
最高烧到多少度?
体温升降变化快吗?
发烧有规律(持续性还是间歇性的?
和时间季节有关?
)吗?
发病以来发烧一直这样吗?
鉴别诊断:
感染[有无寒战出汗、淋巴结肿大、皮疹、消化系统感染(有无恶心呕吐,腹痛腹泻,皮肤黄染)、呼吸系统感染(有无胸痛,咳嗽咳痰)、泌尿系统感染(血尿尿痛)]结核&
肿瘤[有无消瘦乏力]
诊治经过+一般情况
皮肤黏膜出血
[主诉]什么时候开始出血的?
出血在哪些地方?
出血点一般多大?
什么颜色?
有没有高出皮肤?
按压它会消退吗?
发病以来出血一直这样吗?
ITP(广泛出血)?
过敏性紫癜(腹痛关节痛血尿)?
血友病(关节肿痛)?
白血病(发烧乏力)?
肝病(皮肤发黄)?
水肿
[主诉]什么时候开始水肿的?
起病快吗?
水肿最初累及哪些地方?
发展顺序是什么?
速度快吗?
按压它有没有凹陷?
有规律(时间有关?
发病以来水肿情况有没有变化?
有没有新的症状产生?
心源性(心悸气短,咳嗽咳痰)?
肾源性(尿量尿色有没有异常)?
肝源性(皮肤黄染消化道症状)?
甲减(食欲不佳怕冷便秘)?
消瘦
[主诉]什么时候开始消瘦的?
起病急吗?
消瘦在身体上最显著的部位?
消瘦速度?
平时吃的怎么样?
营养是否均衡?
发病以来消瘦症状一直这样吗?
鉴别诊断:
消化疾病(严重呕吐腹泻营养不良)?
肝病(恶心乏力腹胀肝区疼痛)?
甲亢(怕热多汗性情暴躁)?
肿瘤?
心因(精神抑郁压力巨大,神经性厌食)?
中枢神经症状
头痛
[主诉]什么时候开始头痛的?
有多久了?
最开始从哪儿开始痛的?
有向哪儿放射痛吗?
疼痛性质是什么(搏动痛)?
有没有方法让它疼痛加重或减轻?
头痛有多痛?
有规律(持续性还是间歇性的?
和时间有关?
发病以来头痛症状有没有什么变化?
其他中枢系统症状:
有无眩晕、意识障碍、抽搐与惊厥
高血压、偏头痛(畏光)?
感染性疾病(发热寒战,乏力盗汗)?
颅高压(喷射样的呕吐)?
脑卒中(感觉运动异常)等?
抽搐和惊厥
[主诉]什么时候开始抽搐的?
抽搐起病快吗?
抽搐时呼叫有反应吗?
是全身还是局部肌肉收缩?
抽搐每次持续多久,发作之间间隔多久?
发作以后能记得吗?
抽搐时候有没有呼吸暂停、瞳孔散大、两眼上翻、牙关紧闭、口吐白沫、有没有咬伤舌头、大小便失禁,抽搐后有肢体无力吗?
发病以来抽搐一直这样吗?
有无眩晕、意识障碍、头痛
癫痫?
感染性疾病(发热寒战、乏力盗汗)?
脑卒中(感觉运动异常)?
眩晕
[主诉]什么时候开始眩晕的?
眩晕起病快吗?
眩晕时有没有周围物体旋转或自身旋转的感觉?
眩晕每次发作的时间?
是首次还是反复发作?
发病以来眩晕一直这样吗?
有无头痛、意识障碍、抽搐与惊厥
梅尼埃综合症(耳鸣,听力下降,眼球震颤)?
前庭神经元炎(恶心呕吐)?
脑卒中(感觉运动异常)?
意识障碍
[主诉]什么时候发作的?
意识障碍起病快吗?
发作时能不能被唤醒或拍醒,醒后答话清楚吗?
是否很快入睡?
对疼痛有没有感觉?
有注意到瞳孔吗?
大小便是否失禁?
有无言语杂乱躁动不安等?
发病以来意识障碍一直这样吗?
有无头痛、眩晕、抽搐与惊厥
癫痫(抽搐)?
中毒(呼吸缓慢,呕吐口吐白沫)?
诊疗经过+一般情况
呼吸系统症状
咳嗽与咳痰
[主诉]什么时候开始咳嗽的?
有没有什么诱因