陈老指导应用真武汤医案文档格式.docx

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温阳利湿。

方药：

真武汤加泽泻。

干15g茯苓30g泽泻30g炒白术15g白芍15g制附子30g先煎1小时

上方水煎服，1日1剂。

连服30余剂后，体重降至63公斤。

服药期间，小便增加，食欲亦较前旺盛。

讨论：

[1]此妇体增而食量不增，且长年肢冷便溏，又诊得舌淡胖，苔润，脉沉细，是肾阳虚衰，水不化气，气不化精.浊阴堆积之明证。

[2]真武汤加泽泻，溫阳利水，力最雄峻，用治阳虚虚胖，最能促进气化，排废泄浊，推致新。

2、阳虚湿郁癃闭案

肖某，男，56岁。

1991年10月5日，以小便排泄困难，前

来吾师〔老〕处就诊。

自述:

4年前即出现小便排解不利，小腹膨胀而排解细小，冲击无力，每次小解需费时数分钟，且有逐渐加重之趋势。

曾投某中医师处求治，连续服用木通、前仁、茯苓、译泻类药数十剂，初服尚有一定疗效，久如此效果不显，且停药即发。

近月来症状加重尤为迅速，时有点滴不下之症情发生，每发必导尿而后安。

小便不利时即手脚发胀，自觉皮肤绷紧，关节屈伸不利，余无所苦；

望诊：

眼睑浮肿，目下隆起如卧蚕，舌胖淡有齿痕；

六脉细缓无力。

瘙闭。

肾阳虚衰，水湿郁滞。

温阳利水。

真武汤。

熟附片30g先煎6〇分钟炒白术20g茯苓30g生30g白芍30g

上方水煎服，1日1剂，连服3剂。

二诊：

前方1剂未尽，尿量大增，服3剂，精神、脉象好转，小便通畅，但仍觉排尿乏力。

原方生易干15g，白芍减至15g，加红参10g、川牛膝10g、台乌5g，连服10余剂，精神倍增，排尿正常。

[1]本案前期治疗是典型的阳虚而纯用通利，虽可取快一时，久如此有愈利阳气愈伤之弊。

[2]治水之法，当发汗与利小便并重，故初诊重用生，欲借其辛散以开宣肺气。

二诊时肺气已宣，小便已畅，但元气未复，故加人参以补益元气。

本病大多病程较长，阳虚水停、水停气滯，气滞血瘀，是本病根本病理过程，故加牛膝、台乌行气活血，去旧生新，以助其康复。

3、阳虚湿阻高血压案

某，女，56岁，人。

1976年2月，因患高血压，头昏不能站立，时吾师回乡省亲，巧遇应诊。

半年前因头晕就诊西医，查为高血压，具体数据不详，后病状持续，又屡次检查，仍定性为高血压，便一直服用降压西药，服药时血压可控制在正常围，症状亦较轻，但不能停药，停药如此头晕欲倒，心理压力极大。

无家族高血压病史，半年前未发头晕时亦不知自己血压是否正常，便溏，膝以下怕冷；

观其体胖舌淡，苔润；

切诊：

六脉沉缓细涩。

眩晕。

阳虚湿阻，浊阴上逆。

温阳利水，活血通络。

真武汤加味

制附子30g先煎60分钟苍术15g白芍10g生20g茯苓30g牛膝20g泽泻10g桂枝15g

上方水煎服，1日1剂，服中药期间停服降压西药。

连服10余剂后，血压下降至正常围。

为固成功，嘱原方两曰1剂，续服10剂。

1984年吾师回老家省亲时，专访该患者，得知自1976年服吾师中药治愈后，病情一直未再复发。

讨论〔宋兴教师〕：

[1]本案辨证要点在舌淡、脉沉细而涩。

血压指标不能作为辨证依据。

假设舍脉证而反求之于血压，正好犯了以西说导中用的原如此错误。

[2]温阳法治高血压，医者最畏惧的无非是血压既高，还用桂、附、类温热之品，是否会加重病情？

此种忧虑，实如此是只见血压升高，不明中医病机病理，不明中医治疗之理。

此种高血压，不溫阳化气，就不能排出体蓄积的浊水废液，浊水废液壅阻经脉之中，妄用滋阴，反助其壅，妄用镇敛，反增其滞，是必降而复升，日益加重。

4、阳虚耳聋案

某，男，47岁。

1991年11月23日，以两耳听力下降进行性加重2个月，前来本书作者处就诊。

两耳听力逐渐下降，呈进展性加重，原因不明。

经西医专科检查无特殊发现，逐投中医治疗。

先后更医数人，服蒿芩清胆汤、黄连温胆汤、龙胆泻肝汤假设干无效，且有愈治愈

聋之势，心甚惶恐。

素无大病，唯长期腰膝乏力，劳如此遗泄，大便球解如羊屎状；

貌清癯而目黯，神委顿而言怯；

舌淡胖，苔厚腻而黄；

六脉细数，余无特殊。

耳聋。

阳虚窍闭。

温阳益气开窍。

真武汤化裁。

白芍20g茯苓20g干15g人参15g北细辛3g炒白术15g制附片30g先煎1小时

上方水煎服，1日1剂，连服5剂。

服1剂，舌苔减退十之六七，大便颗粒增大如鸽卵，腰软顿除。

2剂未尽，至午，耳“噗〞然声动，听力恢复，大便球解如驴粪。

服至5剂尽，自觉听力恢复正常，二便一如常人。

宋兴教师按：

本病属肾阳虚衰之证，其人貌清目黯，神萎言怯俱是本元亏虚之象；

舌淡胖、脉细数，皆为阳气不足之本质表现;

舌苔厚腻而黄，是阳虚运化不力，生湿浊蕴结，久郁化生浮热之征，而非六淫之邪所致；

腰为肾府，以其强弱，可测肾之盈亏，长期乏力，正是衰怯之象；

“肾者作强之官〞，劳如此遗泄，更证其虚不耐劳，封藏职能脆弱；

大便球解，是阳虚水凝不化，水冻舟停所致。

本病大虚而有实状，稍有疏忽，便真相迷失，故前医一误再误，使正气愈益耗损，越治越聋。

肾开窍于耳，邪阻机窍，肾气欲通无由，可致耳聋；

肾气虚衰，上达无力，亦可致耳聋；

实如此当以开泄为治，虚如此当以补益建功，是不用通而通意存焉。

5、阳虚产后自汗案

吴某，女，28岁，中医师。

暑天产后自汗不止，自拟桂枝汤无效，求治于吾师。

两日前自然分娩，顺产一男婴，当晚即发热汗出，至半夜汗出湿衣，越来越多，晨起微觉恶风，自忖系产后血虚，风邪袭虚，营卫失和所致，因自拟桂枝汤1剂，服后病情仍无大改善。

未婚时即长期畏寒肢冷，便溏易泻，因体弱多病才选择学习中医；

舌体淡胖，苔薄黄而水滑；

六脉浮而略大，空虚无力。

阳虚自汗。

阳虚不固，营卫失和，津气外越。

治疗：

温阳固表，调和营卫。

真武汤加桂枝汤。

制附子10g先煎60分钟白术20g白芍20g茯苓10g生15g桂枝10g大枣30g炙甘草10g上方水煎服，1日1剂，连服两剂。

热退汗止。

[1]本案患者自身即是中医师，其自拟桂枝汤在辨证立法选方上根本正确，并无原如此性失误，然而却未能取效的根本原因何在？

细细推究，可能主要在于把产后生理变化看得太重，以致思路完全为产后失血所束缚，无视了结合体质特点进展综合分析。

[2]产后以阴虚于下，阳无所附而发热者为多见，本案产妇素体阳虚，生产时气随血耗，阳随阴脱，进一步加重了阳虚病机的开展，阳气虚，机体调节能力低下，此际单纯调和营卫，虽根本原如此无误，但无脏腑生机为应，故仍疗效不显。

为鼓舞元气，调动生机，虽产后亡血，不宜温燥，但温阳之法仍势在必行。

同时应当虑与的是，新产之体，毕竟失血量多，温阳药的用量又不宜过大，这是此证用药的关键技术点，非久经历练，难以精当把握。

6、真武汤治疗脉结代

某某，女，77岁，已婚。

2001年11月26日初诊。

患肺气肿、冠心病廿余年。

现证见咳嗽，痰白量多，胸闷气短，已20天。

动如此心累，气紧，气喘不能平卧，下肢肿，按之凹陷，纳少，大便稀，小便量少。

舌淡胖、苔薄白润，脉缓结代。

处以真武汤合苓甘五味辛夏汤加味：

制附片〔另包，先煎1小时〕15g，茯苓、生、白术、黄芪各20g，白芍、五味子、红参、桂枝、炙甘草各10g，北细辛6g，法半夏16g。

水煎服，日1剂。

上方连续服15剂后，诸症平息，整个冬天未再复发。

按：

学习《伤寒论》于“脉结代〞，一般皆知炙甘草汤可以治疗，但知道真武汤也可以治疗者如此不多。

炙甘草汤证属阴阳两虚而偏于阴虚，故重用生地滋阴。

然脉结代之证并非仅由阴虚。

师认为：

究脉结代之根，为脉管时有痉挛，气血失于通利，不能相续所致，而脉管痉挛除有阴血不足不能濡养外，阳虚饮停也常可致此，如此非炙甘草汤所可缓解。

故宗“治病求本〞的原如此，用真武汤温阳利水，阳复水去，脉道无饮阻，自然血行通畅；

再加炙甘草与芍药合用，甘以缓急，使脉管恢复正常，不呈痉挛，如此气血通利，脉来连续，结代可愈。

而咳嗽痰多色白，提示肺寒有饮，故用苓甘五味辛夏汤温肺化饮。

患者年事已高，动如此气紧气喘，提示心气亏虚，故加人参、黄芪益气补虚。

师反复教诲我们，临床思维应当“面面俱到〞，考虑周全。

患者的年龄也是临证不可忽略的一个方面，如假设不辨，如此有顾此失彼之嫌。

7、阳虚慢性肾炎肾功衰案

某，男，58岁，某军工单位干部。

1985年患肾炎，1986年因肾功衰竭住入某医院，医治数月收效甚微，求治于吾师。

1985年秋，因精神疲惫，全身乏力，继而渐见双下肢水肿，始惊惧而就医，经西医检查确诊为慢性肾炎，此后四处求医，中西两法并用，水肿时轻时重，没有收到稳定性疗效。

小便量少，大便溏薄，口淡口奥纳呆，腰膝软弱，时隐隐作痛，遇阴雨加重；

舌体淡胖，苔中等厚度，中心微黄，周边泛白；

脉沉迟无力。

水肿。

阳虚水停。

温阳行水。

制附片30g先煎60分钟白术15g生茯苓15g白芍15g生15g人参15g桂枝15g桃仁15g丹皮15g上方水煎服，连服3月，肾功根本恢复，于1987年2月出院，后连续4年3次检查肾功，均属正常。

[1]本案辨证要点在舌胖淡，脉沉迟而微。

假设舍此不究，而见水肿即利尿，见脘痞即消食，见口臭即清胃，是见标不见本，治必无功。

须知水肿有上焦肺气郁闭，中焦枢机不利，下焦气化不行之别；

脘痞有食积、湿滞、痰阻、血瘀之异；

口臭有肺热、胃热、肾虚之殊。

治法亦因证性不同而大相径庭，非追本穷源莫能识见幽微，治得根本。

[2]本案患者元阳久虚，元阳久虚除影响水液气化外，还直接耗损五脏元气，且阳虚日久，浊液壅遏，障碍气血运行而最终导致络脉瘀阻的潜在病机形成，故治疗时除以真武汤温阳化气行水外，还加人参以大补五脏元气；

加桂枝、桃仁、丹皮以化瘀通络，以求更完美地解决问题。

8、阳虚风丹案

袁某，女，43岁，人。

1980年春，因患风丹，每发即昏倒，两度住院，仍未根治，时吾师正在带学生毕业实习，患者乃登门求治。

23岁结婚，共顺产3胎，自生第一个小孩后不久，即断续散发风丹，开始发作量少，丹块稀疏，间隔时间也较长，用民间新省帚烘热后在丹出局部刷扫数次即愈。

生第二胎后，发作次数增加，丹块也较前增多，民间疗法效果不佳。

生第三胎后，丹发越来越频繁，丹块成片相连，心中嘈杂慌乱，继而昏倒，不省人事。

经中西医外科治疗，效果不佳。

此次发作始于今日晨起，只觉心中慌乱不适，尚未昏倒。

长期大便滤薄，食生冷易腹泻；

精神尚可，形体略胖，面白不泽；

六脉细缓，沉取略弦。

风丹。

阳虚气郁。

温阳益气。

真武汤加味。

制附子30g先额60分钟白术15g白芍10g生20g茯苓30g当归10g黄芪50g炙甘草10g人参10g上方水煎服，1日1剂，连服3剂。

1剂未尽，风丹完全消散，3剂尽而精神转佳，饮食倍增，大便畅解成形。

为求其久安，嘱2日1剂，续服15剂，此后病情从未复发。

[1]导致风丹发生的原因十分复杂，有外感，有伤，外感中又有风寒、风热、风湿、湿热，伤中又有血虚、血热、气虚、阳虚等种种不一，单纯外感者少，伤而兼外感者最为多见。

诊断时当详审细察，以明辨其性质，然后对证施治。

绝不可以某一法一方通治之！

[2]今日之时弊，在于一见发