心内科经验教训Word格式.docx

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但给病人用654-2疼痛能减轻，又不像。

最后还怀疑是肠系膜结核或者栓塞什么的，让病人作了肠系膜造影，结果还是正常。

最后不知道怎么想到请妇科会诊的，结

果妇检发现附件巨大包块。

。

结果查妇科B超发现卵巢巨大囊肿。

当时腹部B超要是顺带加上子宫及双侧附件”，也许就不会出现这种情况了。

4.讲讲多年前在一家省级医院进修的经历。

一次，从急诊中心收了个50岁左右的男性，家属很急的样子，门诊病例心电图先带上来了，病人在病房的路上，心电图提示

ST段明显弓背上抬最多达5mv，床位医生是心血管进修班的，立即口头医嘱让护士准备好“NS100ml+尿激酶120万

『欲溶栓，安排好床位，溶栓前常规做了份心电图，一看傻眼了一一正常心电图！

再仔细问病史、查体，考虑是变异性心绞痛，不能溶栓。

药已经配好，尿激酶40万u/支当时是

400多元，这个进修医生要赔1200多元，晕S了！

这也被老师当成反面教材批评，再重的病人也要亲自检查问诊，我也牢记于心。

5.本人也曾收治一名阵发性房颤”的患者，既往有高

血压病”1（年余、脑梗塞”发作已有2次，当时没太在意，对房颤的治疗不积极（患者有胃病就暂没给阿司匹林”抗

凝）。

主要以降压、病情观察为主，没料到住院第3天，再

次突发房颤，病人意识出现障碍，肢体活动受限，行头颅MRI即发现脑梗塞”，还好栓塞范围小且发现及时，经积极治疗后基本痊愈。

但这病例也提醒我自己，即使是病情轻的，也要尽快按相关疾病的治疗原则予以处理。

5.一次同组的研究生的一位心衰病人同时伴有肾衰，给与西地兰数天，复查血钾正常，同时也补钾，患者自诉心慌，作24小时动态心电频发室早短阵室速，询问病人有绿视，停用西地兰3天，复查心电血钾正常后应用西地兰1次，第二天出现室颤，后死亡。

一定在心衰治疗时注意患者伴随肾衰，应用强心药谨慎。

6.我是学内分泌的。

有次值班的时候来了一个2型糖

尿病伴酮症的。

此人只有36岁。

刚刚查体发现血压高，血

糖高，血脂异常。

来的时候呈明显脱水貌，血压170/100mmHg。

急查心电图示偶发室早，S-T段无明显改变。

上级医师指示补液，纠正酮症。

并说此人体型偏胖，血压、血脂、血糖都有异常，有糖尿病家族史，要求急查心肌酶谱，肌钙蛋白，以排除心内膜下心梗并交待一定要和家属谈话下病危。

我还是经验少，本来觉得只是一个晚上8点送来的普通病人，经上级医师一翻分析以后顿觉应该对他提高警惕，以免发生意外。

我想告诉大家的是，晚上遇到急诊送来的病人，不管多晚一定要叫上级医师起来看一下，很多时候不简简单单是个内分泌科常见的酮症。

为了确保患者得到及时准

确的治疗，一定要积极和上级医师沟通。

我们科室晚上的会诊很多。

只要一来病人，我都会给在外面会诊的上级老师打个电话。

就算他不能及时回来，也可以在电话里指导我处理病人。

呵呵，小心使得万年船。

7.我讲个例子。

曾经处理了一个全心衰的病人。

患者入院查体发现心尖抬举样搏动，心界向两侧扩大，左界最远已达左腋前线了，两肺中下野湿罗音。

我考虑是个扩张性心肌病，全心衰，左心同时存在前向性和后向性心衰，就上了多巴胺、硝酸甘油同时静脉泵入，结果到病区，看见主任在指挥抢救呢，再一看，就是我早上接诊的患者一一发阿

斯了。

当时心电监护为扭速。

这时候，早上抽的电解质也出了了，血钠110mmol/l，血钾二点几！

经验与教训：

1.对重症患者，高龄患者，下手”不要太重。

现在想想，其

实中医学里早有这方面的思想总结。

他们讲久病之人忌用猛

药、忌用杀伐太过的药。

为什么呢？

因为年老体弱、就病不起的患者往往电解质、肾功能、血白蛋白不正常，甚至严重不正常。

特别是一些经济条件不好的患者，往往病入膏肓实在是撑不下去了，才来就诊。

这时候，你按照常规处理，血药浓度可能会很高、可能触发了心肌的易激惹性。

2.放眼想想，用药就像一个人立身处世。

记得《菜根谭》里有这样的话：

处治世宜方，处乱世宜圆，处治乱之世宜方圆相济。

把处世原则与治疗原则联系起来再想，二者其实是相通的，只不过一个讲要考虑外环境，一个讲要考虑内环境罢了。

我当时不管三七二^一，自以为给患者正规的治疗，就相当于一个人在黑暗时代坚持正直做人一样，难免有危险了。

8•记得以前管过一位腹痛病人，36岁男性，腹痛2小时于上午9时收住院的，腹痛以脐周明显，无固定压痛，腹部是软的，无腹泻，急查心电图、血尿淀粉酶、腹部立位片、腹部B超、血糖、血常规等均正常，予抗感染止痛治疗，腹痛仍阵发性加重，完了，没招了，周末领导不在，下午再急查腹部立位片：

肠梗阻，呵呵。

患者就是今天没解大便以前大便正常。

9•患者女32岁.孕20周,发热3天,T39度,即往有哮喘

病史.曾在外院门诊治疗，晨起后患者胸闷.憋喘加重.以活动后为甚，该病人9点被收住监护室，11点主治医生请心内科会诊,患者呼吸急促，大汗.不能平卧，两肺底可问及湿罗音，及哮鸣音,心率220次/分.血压120/70mmHg.心电图示;

室上性心动过速，心肌酶全高,给于西地兰,速尿地塞米松,安茶硷等治疗，患者病晴无好转，诊断为暴发性心肌炎，心内科建义给于胺碘酮治疗，因无胺碘酮，该科主任予心律平静推，患着出现室颤，枪救无效死亡。

有点冒险了，要不用ATP,效果可能就不一样了！

10.我曾遇到一个不稳定心绞痛的患者，症状不太典型，每次数秒钟即可缓解，与活动无关，但多于晨起发作，考虑变异性心绞痛可能，与CCB及硝酸酯类药物应用，效

果不佳，查动态心电图示发作性ST段抬高，伴发作性室速，考虑变异性心绞痛，予冠脉造影检查未见狭窄，管壁轻度不规则，又予血管内超声示易损斑块，且纤维帽已经残缺不全，

立即予支架植入，术后症状完全缓解，复查动态心电图基本正常。

教训：

症状不典型不能忽视冠心病的诊断，冠脉造影未见狭窄不能排除冠心病，必要时行血管内超声。

11.有一天当晚班，有个病女人感觉心悸。

我看过后发现病人是房颤伴快速心室率。

查看病历诊断为冠心病，心房纤颤。

问病史这种症状已经3年，患者53岁，月经如常，无高血压、糖尿病、高血脂病史。

无痛风、高同型半胱氨酸血症。

胸片正常。

心电图为房颤伴快速心室率。

夜间睡眠差。

未检查甲状腺素水平。

第二天告诉二线后查了甲状腺素水

平。

发现甲状腺功能亢进。

问题是该患者已经被作为冠心病治疗了3年！

在此，我希望作为一线医师一定要把房颤的发病原因搞清楚。

12.

（1）.心电图上窦性心律过缓伴QRS低电压，要考虑甲状腺功能减退的可能。

（2）.心包积液患者的心电图出现QRS电交替，要想到恶性心包积液的可能。

13.在心内科值班时遇见一例36岁男性患者以突法

胸痛2小时入院，查心电图U皿avF抬咼（不是典型弓背型抬高），由于家属拒绝急诊PCI手术，给予溶栓治疗，但是动态观察心电图无演变，10小时后患者出现发热，最后确诊急性心包炎.（后来仔细看心电图全导除avR外都在抬

高），且患者为年轻无冠心病危险因素的患者.

14.前面纵多战友已经谈到了，我来总结：

（1.）在心内科，面对突发胸痛，尤其有背痛或腰部疼痛的患者，有高血压病史，而对这样的患者心电图又没有明显的ST段的

抬高以及心电图的动态改变，有时治疗上千万不要过于冒进，宁可多观察，保守一些，尤其怀疑有主动脉夹层的患者，不要

急着抗凝和溶栓!

个人感觉主动脉夹层的患者一般疼痛异常剧烈,发病异常突然，最初常表现为撕裂样剧痛，绞痛等!

还

有感觉主动脉夹层的患者一般比较烦躁.现在科室里面还有

一患者,以反复胸痛胸闷来的，有高血压病史，平诊,入院后行冠脉造影,根据冠脉情况植入支架3个，但后来患者行胸部CT却发现有主动脉夹层，从主动脉根部延伸至腹主动脉，这下治疗上出现了矛盾!

这医生不好当呀!

千万小心！

！

（2.）有时即使有ST段抬高的患者也要如前面战友讲的也要想到心包炎的可能！

（3.）有胸背的急诊病人，在心内科，肯定要考虑心梗，心包炎（可能要慢很多），主动脉夹层，还有肺栓塞；

有时也要多考虑外科急腹症，尿路结石等

以上个人体会，不当之处请各位指出，谢谢!

15.前几天，有一老年男性患者因反复胸痛多年，考虑冠心病，入院当日行冠脉造影检查发现血管狭窄不重，只有前降支中段局限性50%，患者一般情况也可以，次日早上

查房时还和我们讲话很有精神，大约过了20分随后护士去

给病人准备输液，发现患者意识消失，呼之不应，ECG示室

颤，立即进行抢救，连续抢救了2小时仍无效，在抢救过程中作床边心脏超声发现为肌电分离，很难抢救成功。

此后总结了一下：

主管医生为了替病人省钱（我们这里病人确实很穷，如果不是答应当天入院当天行冠脉造影，病人还不肯住院）就没有常规查心脏超声，在抢救中发现患者心脏收缩力很低，心脏明显扩大。

如果术前常规作心脏超声就能评估心脏功能，也不会对其他心脏病漏诊了（如主动脉瓣狭窄或关闭不全等）。

至于室颤原因不详，电解质正常，我们也常规给了抗心绞痛、抗血小板、降脂等治疗。

也没有发现心梗的依据。

16.也来说一个，不过不是心内的，但我觉得说出来还是有价值的：

我在急诊值夜班的时候，有一女性，40岁，

腹痛腹泻，呈阵发性，诊断为急性胃肠炎，给予解痉，并输液治疗，病情缓解。

但在4小时后，患者突然又出现腹痛，

无腹泻，开始以为功能性不完全肠梗阻，未在意，后来疼痛为持续性剧烈疼痛，面色苍白，腹部平片未见气液平，追问月经史，不排除宫外孕，急查彩超，确实是宫外孕，急诊手术，惊出一身冷汗。

患者再次出现不同症状，一定是有原因的，不要想当然的下结论。

17.（1.）有一次跟导师查房。

导师刚进病房就回头微笑着问我们里面一位患者是什么心脏病。

那是个新病人，大家都被问得一头雾水。

导师说，是重度主动脉瓣关闭不全。

因为那人躺在床上，病床都在晃。

其中缘由与脉压大有关，就象Musset征。

（2.）上周跟主任查房，听主任讲协和医院解放初期曾经这样考住院医生。

在一位病人的床边挂个称坨，然后让医生在病房外面看（不让看病人），然后下诊断。

答案是梅毒导致的重度主动脉瓣关闭不全。

18.不是所有的主动脉瓣关闭不全都是舒张期杂音。

重

度主闭往往是收缩期杂音。

（在主动脉瓣第一听诊区）此时

与主动脉瓣狭窄的听诊鉴别在于主狭的A2是减弱的，而主

闭时A2不减弱。

19.前天夜班收了个PSVT患者。

该患者男，26岁，接诊时诉心悸、胸闷，无胸痛、昏厥、气急。

否认既往反复发作史。

查体：

Bp120/80mmHg，自主体位，呼吸平稳，肢冷,无大汗，唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺无湿罗音，心率136bpm，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，无奔马律。

心电图为PSVT。

处理：

予心电监护，开放静脉通道，吸氧。

先用一次性筷子刺激咽喉，无效；

再予深吸气后屏气再深呼气，也没用；

再先后用维拉帕米、普罗帕酮均无