感染性腹泻Word文档下载推荐.docx
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患有免疫缺陷疾病(如艾滋病)病人应考虑寄生虫感染。
美国感染性腹泻诊治常见问题:
1.摄入海鲜或有海边暴露史病人,应考虑进行无菌属的细菌培养。
2.旅游者腹泻对于经验性治疗无反应,应考虑使用大环内脂类药物。
3.病人出现持续性腹痛、发烧,应进行结肠耶尔森氏菌培养,并增菌。
4.右侧腹痛不伴有发热,同时合并或不合并有血样便,应进行大肠ICO157细菌培养。
5.症状性直肠炎,尤其是同性恋男性患者,应进行直肠病检查,以区别梅毒性直肠炎等疾病。
6.非炎症性腹泻,应考虑寄生虫感染。
若出现尿毒溶血综合征,应考虑ICO157感染。
7.爆发性腹泻,应尽快上报卫生部门,同时对腹泻样本进行零下70度冷冻储藏。
8.大便乳铁蛋白实验或显微镜下发现白细胞,可确定肠道内存在炎症,且可能为侵袭性结肠炎。
常见为沙门志贺菌、空肠弯曲菌感染。
“三天原则”,即:
住院三天以上出现腹泻,常规大便培养一般无阳性结果,约15%-50%为难辨梭菌感染。
若患者年龄≥65岁,伴多种基础疾病,粒细胞缺如,HIV感染等可考虑进行常规培养。
二、细菌性腹泻
(一)常见致病菌
可引起细菌性腹泻的常见致病菌包括以下几种:
1.弧菌属:
霍乱弧菌、副溶血弧菌等。
2.志贺菌属:
细菌性痢疾。
3.沙门菌属:
伤寒、副伤寒。
4.大肠埃希菌属:
产肠毒素大肠杆菌、肠粘性大肠杆菌、致病性大肠杆菌、肠出血性大肠杆菌、肠侵袭性大肠杆菌。
5.弯曲杆菌。
6.耶尔森菌。
(二)霍乱
霍乱为急性肠道感染。
霍乱弧菌通过污染水质(103-106病原体)或食物(102-104)传播,生活在藻类或浮游生物和有壳的水生动物中。
可分为01和0139致病群,兼性厌氧,其特点为耐碱不耐酸,常用pH8.4-9.2碱性培养基,在液体培养基中形成菌膜菌落圆形、较大、扁平。
正常情况下,胃液中的胃酸可消灭食物中的霍乱弧菌,胃酸降低或摄入大量霍乱弧菌时,霍乱弧菌可从胃进入肠道。
进入肠道的霍乱弧菌通过鞭毛运动穿过肠黏膜表面黏液层,通过菌毛定植于肠黏膜上皮细胞表面繁殖,产生由染色体介导的对热不稳定的霍乱毒素(CT)而致病。
霍乱O1群和O139群具有相同致病机制和过。
1.诊断
临床腹泻病人,应进行镜下观察及细菌培养。
若出现培养阳性、血凝聚抗体急性期、恢复期≥4倍增高,应可疑感染并及时按甲类法定传染病报告疫情,同时进行严格消化道隔离。
症状消失6天后,大便培养每日1次至连续2次阴性方可。
2.治疗
霍乱治疗的原则为注意休息、改善饮食、对症治疗及适当抗菌药物治疗。
补液为治疗的根本办法。
应根据当地流行菌株的敏感性选择抗生素,如多西环素300mgpo单次或阿奇霉素1gpo单次或四环素500mgpoqid3d或红霉素500mgpoqid3d。
孕妇:
阿奇霉素1gpo单次或红霉素500mgpoqid3d。
补液使用林格液、口服补液盐(WHO半勺盐和6勺糖溶于1升水)。
(三)副溶血弧菌感染
副溶血弧菌细菌在盐水中生长旺盛,集中生长在贝壳类的动物。
非溶血性菌种无致病性。
副溶血弧菌通过产生肠毒素,引起中毒性的肠炎。
主要存在于海产品或盐腌渍食品,常见于蟹类、乌贼、海蜇、鱼,其次为蛋品、肉类或蔬菜。
进食肉类或蔬菜而致病者,多因食物容器或砧板污染所引起
潜伏期为1小时至4天不等,多数为10小时左右。
常起病急骤,可有腹痛、腹泻、呕吐、失水、畏寒及发热。
腹痛多呈阵发绞痛,常位于上腹部、脐周或回盲部。
腹泻每日3~20余次不等,大便性状多样,多数为黄水样或黄糊便。
约2%~16%呈典型的血水或洗肉水样便,部分病人的粪便可为脓血样。
易误诊为菌痢。
补液为主要治疗手段,轻症患者可以补液为主。
重症患者可出现发热、腹痛、低血压、休克等表现,可使用抗生素为氟喹诺酮类、多西环素及三代头孢菌素。
(四)细菌性痢疾
细菌性痢疾为夏秋季常见急性肠道传染病,由志贺菌属细菌引起,以结肠化脓性炎症为主要病变。
1.病原学
痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属,为G-杆菌,不形成芽孢、无鞭毛及荚膜。
对各种化学消毒剂很敏感,如酚液、新洁尔灭、过氧乙酸等。
所有痢疾杆菌均产生内毒素,A群痢疾志贺菌可产生外毒素(志贺毒素shigatoxins)。
痢疾杆菌有O抗原和K抗原。
按O抗原的不同分可为4群(痢疾、福氏、鲍氏、宋内志贺菌)和43个血清型。
2.发病机制
痢疾杆菌经胃、肠道于肠黏膜上皮细胞和固有层繁殖,导致肠黏膜炎症、坏死和溃疡,出现腹痛、腹泻和脓血便。
主要致病因子为内毒素和外毒素:
(1)内毒素(endotoxin):
为脂多糖和脂蛋白复合物,是志贺菌重要致病因素。
内毒素可引起发热、毒血症和过敏反应。
DIC和血栓形成与内毒素有关。
(2)志贺毒素(Shigatoxin):
外毒素,与感染中毒性腹泻、出血性肠炎、溶血性尿毒症等严重并发症密切相关。
外毒素可能与水样泻和神经系统症状有关。
3.病理
细菌性痢疾病变主要部位为结肠,以直肠和乙状结肠病变最显著。
严重者可累及整个结肠及回肠下段。
中毒性菌痢肠道病变轻微,多数仅见黏膜充血水肿。
4.临床表现
疾病潜伏期一般为1-3天,最长可达7天。
不同菌属导致疾病的严重程度不同,依次为痢疾志贺菌、福氏志贺菌、宋内志志贺菌。
其临床表现可分为以下几种:
(1)普通型(典型):
起病突然,以发热开始,可伴有畏寒,全身不适,肌肉酸痛,随后出现腹痛,多数为痉挛性、阵发性。
腹泻若干次,常为稀便,量较多,3-5次后,出现黏液便和脓血便。
(2)轻型(非典型):
症状较轻,表现为低热,腹痛和腹泻较轻,大便次数为每日10次左右,里急后重较轻,持续数日或一周以后可自然痊愈。
若延误治疗或治疗不当也可转为慢性腹泻。
(3)中毒型(儿童多见):
起病急,体温可达40度以上,伴有胃寒、
寒颤,精神萎靡、嗜睡等严重的中毒症状。
肠道症状较轻或缺如。
可分为休克型(周围循环衰竭型)、脑型(呼吸衰竭型)、混合型。
5.诊断和治疗
病人有接触史,临床表现为发热、三联征(黏液脓血便,腹痛、里急后重),粪便镜检:
WBC≥15/HP,RBC偶见,可临床诊断。
粪便培养阳性可确诊。
抗菌治疗需5-7d,注意复诊。
治疗无效时考虑空肠弯曲菌感染可能(氨基糖苷类、大环内酯类敏感,喹诺酮类、三代头孢耐药)。
(五)伤寒
伤寒是由伤寒沙门菌经消化道入侵而引起的急性传染病。
由菌血症和毒血症引起全身单核-巨噬细胞增生,肠道淋巴组织肿胀、坏死和溃疡。
临床表现持续性发热、相对脉缓、神经和消化系统中毒症状、肝脾肿大、玫瑰疹和白细胞减少等。
1.临床表现
疾病潜伏期为10-14天。
其临床表现有以下特点:
初期:
发热,体温逐渐上升,5-6天达39-40度,伴有畏寒,但无寒战和出汗。
极期:
病程2-3周。
高热,消化系统症状,神经、循环系统症状,肝脾肿大,皮疹。
缓解期:
病程3-4周,体温下降,但肠道溃疡未愈合,有肠出血和穿孔等并发症。
恢复期:
病程4-5周,
2.并发症
(1)肠出血:
肠黏膜溃疡侵及血管引起,于2-3周出现。
(2)肠穿孔。
(3)支气管炎和支气管炎肺炎:
多数由继发的细菌感染引起。
(4)中毒性肝炎:
1-3周出现,出现肝肿大、转氨酶增高,胆红素增高,预后较好。
(5)中毒性心肌炎:
2-3周出现,出现心律增快,心律不齐,PR间期延长,T波ST段下降。
(6)其他:
中毒性脑病、中毒性肾炎、溶血-尿毒综合征等。
3.诊断和治疗
根据临床表现、流行病学资料及实验室检查进行诊断。
血常规可显示白细胞减少,嗜酸细胞减少或消失。
肥大反应阳性,血、尿、便和骨髓中培养伤寒杆菌阳性可确诊的。
治疗以补液及抗菌治疗为主。
病原菌治疗可选择环丙沙星400mgIVq12h或左氧氟沙星750mgpoqd14d。
头孢曲松2gIVqd。
(六)大肠埃希菌感染
临床上常见大肠埃希菌分为以下五类:
1.致病大肠杆菌(enteropathogenicE.coliEPEC):
诱导轻度炎症,主要为3岁以下儿童的水样腹泻。
2.产毒大肠杆菌(enterotoxigenicE.coliETEC):
产生类霍乱毒素。
可引起旅行者腹泻,是儿童腹泻的常见致病菌。
3.肠侵袭大肠杆菌(enteroinvasiveE.coliEIEC):
与志贺杆菌类似,需大量暴露才能发病。
4.出血性大肠杆菌(enterohemorrhagicE.coliEHEC):
产生细菌外毒素或类似志贺毒素,损害血管。
如0157:
H7,0111等。
0157:
H7为产志贺毒素大肠杆菌(shigatoxinE.coliSTEC),美国CDC推荐在血便和/或溶血尿毒综合征(hemolyticuremicsyndromeHUS)患者进行病原检测或志贺毒素检测。
进行治疗时不使用抗微生物治疗或止泻治疗,补液为重要治疗手段。
5.肠聚集性大肠杆菌(enteroaggregativeEcoliEAEC):
粘附大量聚集,肠毒素产生水样泻,可引起旅行者腹泻
(七)空肠弯曲菌感染
空肠弯曲菌为弧形G阴性杆菌,常成对出现呈“海鸥”形状。
可被摄入并寄居在单核细胞和肠上皮细胞,诱发细胞死亡、肠道溃疡和严重的炎症反应。
胚胎弯曲菌进入单核细胞而入血,导致长期菌血症。
疾病潜伏期为3-4天,25%患者无症状,轻症可持续24小时。
重症似中毒型菌痢,起病急,约70-80%病例以发热为首发症状,半数以上体温高于38度,约1/4病人出现高热,可伴畏寒,少数出现寒战。
病程可持续2-3天,患者均有腹泻,多数(75.7%)每日大便小于10次,持续平均3.8天。
2/3以上病人出现腹痛,以痉挛性腹痛为主,以脐周及下腹部为主。
少数为右下腹,可能为右下腹肠系膜淋巴结炎。
部分患者出现里急后重,半数患者可有恶心、呕吐症状。
(1)格林-巴利综合征:
于腹泻5-15天内出现,较一般格林-巴利综合征病情严重,后遗症多,病死率高。
(2)菌血症:
多见于老年人和免疫缺陷患者。
(3)反应性的关节炎:
多于腹泻4天-4周时开始。
3.诊断
空肠弯曲菌感染确诊需依靠细菌培养和血清学检查。
以下证据有助诊断:
(1)家内宠物在短期内患腹泻。
(2)家庭刚买鸡仔、鸭仔等做玩具。
(3)症状类似急性阑尾炎,腹泻、粪便检查有较多的红白细胞,不支持阑尾炎诊断。
(4)酷似中毒性菌痢,三代头孢或喹诺酮类抗菌药物治疗无效,大环内酯类抗生素有效。
4.治疗
红霉素成人0.9-1.2g/d,