河南大学外科学-甲状腺及颈部疾病PPT资料.ppt

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颈部淋巴结分区颈部淋巴结分区甲状腺的神经1.喉返神经支配声带运动2.喉上神经亦起自迷走神经，分内、外两支，内支为感觉支，分布在喉的粘膜上；

外支为运动支，分布至环甲肌。

预防喉返神经损伤如要结扎甲状腺下动脉，要尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎其主干。

（或在包膜内结扎甲状腺下动脉）预先解剖出喉返神经。

合成合成贮存贮存分泌分泌甲状腺的功能颈部疾病颈部疾病甲状腺的功能甲状腺素主要包括四碘甲状腺原氨酸（T4）三碘甲状腺素原氨酸（T3）。

T3的量虽远较T4为少，但T3与蛋白结合较松，易于分离，且其活性较强而迅速。

因此，其生理作用较T4高45倍。

促进蛋促进蛋白质分解白质分解促进脂肪的促进脂肪的分解分解促进碳水化促进碳水化合物的分解合物的分解加速一切细胞加速一切细胞的氧化率的氧化率甲状腺激素甲状腺激素的作用的作用甲状腺分泌功能的调节一下丘脑-垂体-甲状腺轴1TSH促进甲状腺的碘摄取酪氨酸碘化和甲状腺激素的合成和释放。

2TSH持续增强，可致甲状腺明显增生而肿大。

3TSH受到TRH的控制。

4血清FT3、FT4对垂体分泌TSH有负反馈作用，对下丘脑有正反馈作用。

甲状腺分泌功能的调节二甲状腺碘摄入自主调节1饮食缺碘：

甲状腺加强碘摄取，并合成较多的T3（用碘少而活性高）。

2碘摄入量过多：

甲状腺摄碘降低（碘阻断效应）避免激素生成过多，同时抑制释放。

二.单纯性甲状腺肿Endemicgoiter病因和发病机制病因和发病机制病因病因可分为三类：

碘缺乏：

山区碘缺乏：

山区/高原地区（地方性甲状腺肿）非山区高原地区（地方性甲状腺肿）非山区/高原高原地区。

单纯性甲状腺肿地区。

单纯性甲状腺肿结节性甲状腺肿。

结节性甲状腺肿。

甲状腺素需要量增高：

青春期甲状腺素需要量增高：

青春期/妊娠期妊娠期/哺乳期甲状腺激素哺乳期甲状腺激素需要量增加，甲状腺生理性肿需要量增加，甲状腺生理性肿甲状腺激素合成甲状腺激素合成/分泌障碍分泌障碍病理早期：

滤泡上皮细胞增生、肥大，甲状腺均匀，弥早期：

滤泡上皮细胞增生、肥大，甲状腺均匀，弥漫性增大。

漫性增大。

后期：

滤泡上皮细胞不规则增生，后期：

滤泡上皮细胞不规则增生，多结节性甲状腺多结节性甲状腺肿。

肿。

发生退行性变，发生退行性变，引起囊肿形成引起囊肿形成局部的纤维化和钙化等局部的纤维化和钙化等继发性甲亢继发性甲亢组织萎缩退化，组织萎缩退化，甲状腺功能低下甲状腺功能低下恶变恶变结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿临床表现临床表现正常位置甲肿：

质软，无压痛正常位置甲肿：

质软，无压痛,无无症状；

病情；

病情发展，可扪及结节，甚至引起压迫气管等症状。

发展，可扪及结节，甚至引起压迫气管等症状。

有些继发甲亢或恶变成人成人异位：

如胸骨后甲状腺肿：

异位：

甲状腺肿大甲状腺肿大婴幼儿婴幼儿呆小病表现呆小病表现压迫症状压迫症状气管气管食管食管颈深部大静脉颈深部大静脉喉返神经喉返神经诊断诊断

（1）病因及触诊

（2）检查显像（131I或99mTc）（3）BUS检查（4）X线：

发现胸骨后甲状腺肿、钙化结节、气管移位、狭窄（5）细针穿刺细胞学检查治疗1青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，可以不给药物治疗，应多食含碘丰富的海带，紫菜等。

220岁以前年轻人弥漫性单纯性甲状腺肿者，可给以少量甲状腺素，以抑制垂体前叶促甲状腺激素的分泌。

治疗3如有以下情况者，应及时行手术治疗，施行甲状腺大部切除术。

有压迫症状者。

胸骨后甲状腺肿。

巨大甲状腺肿，影响工作生活者。

已发展成结节性甲状腺肿且继发有功能亢进者。

结节性甲状腺肿疑有恶变者。

颈部疾病颈部疾病甲状腺机能亢进的外科治疗甲状腺机能亢进的外科治疗分类原发性（Graves病）继发性高功能腺瘤概述毒性弥漫性甲状腺肿是一种自身免疫性疾病，临床表现包括：

高代谢症群，弥漫性甲状腺肿，眼征，皮损和甲状腺肢端病多数患者同时有高代谢症和甲状腺肿大，故称为毒性弥漫性甲状腺肿，又称Graves病。

甲状腺以外的表现为浸润性内分泌突眼可以单独存在而不伴有高代谢症。

颈部疾病颈部疾病甲状腺机能亢进的临床表甲状腺机能亢进的临床表现现脱发脱发（斑秃斑秃）突眼突眼口干、多饮口干、多饮甲状腺肿大甲状腺肿大心动过速、房颤、心脏扩大心动过速、房颤、心脏扩大体重下降体重下降皮肤潮红、怕热多汗皮肤潮红、怕热多汗手指震颤手指震颤多尿多尿腱反射亢进腱反射亢进胫前粘液水肿胫前粘液水肿男性乳房发育男性乳房发育收缩压增高、脉压差增大收缩压增高、脉压差增大杵状指、指甲剥离症杵状指、指甲剥离症肌肉萎缩无力、肌肉萎缩无力、周期性麻痹周期性麻痹烦躁易怒、性格改变烦躁易怒、性格改变多食易饥、便次增多多食易饥、便次增多黄疸、肝功异常黄疸、肝功异常多语、多动多语、多动临床表现男:

女=1:

46，以2040岁为多见，典型病例有三组症状，即：

T3T4升高及高代谢症候群、甲状腺肿大、突眼。

一、甲状腺素分泌过多症群一、甲状腺素分泌过多症群

（一）高代谢症群：

（一）高代谢症群：

T3、T4升高促进三大物质代谢产热与散热均明显增多怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热、体重下降.

（二）神经系统：

（二）神经系统：

T3、T4升高神经系统兴奋性升高神经过敏、易激动、烦躁、失眠、多语多动、舌、手细颤、腱反射活跃。

（三）心血管系统：

1、心动过速常为窦速，90120次/分，休息和睡眠时仍快，为本病的特征之一。

2、心律失常早搏较常见，房性为主，可为房颤，偶有房室传导阻滞。

3、心音和杂音：

心尖部S1增强SM级，偶可闻及舒张期杂音。

4、心脏肥大和扩大,可发生心衰。

5、血压变化脉压增大，可有周围血管征。

（四）消化系统（四）消化系统：

食量，肠蠕动加快消化吸收不良大便频数脂肪泻。

营养失调+T3、T4升高肝肝肿大、GPT升高、黄疸。

（五）运动系统（五）运动系统：

T3、T4升高氮负平衡骨胳肌、心肌、眼肌萎缩甲亢性肌病周期性麻痹。

总之，运动系统的异常有：

急慢性甲亢性肌病、重症肌无力、周期性麻痹，还可有骨质疏松。

（六）生殖系统（六）生殖系统：

月经减少、闭经、阳萎、生殖能力下降二、甲状腺肿大二、甲状腺肿大双侧对称性肿大，随吞咽上下移动，质软、有震颤及血管杂音、胸骨后甲状腺肿，可不大。

诊断

（一）具有诊断意义的临床表现特殊眼征、甲状腺肿大等。

甲状腺上发现血管杂音、震颤，则更具有诊断意义。

甲亢常用的特殊检查方法如下甲亢常用的特殊检查方法如下一、基础代谢率测定：

基础代谢率测定：

二、血清甲状腺素测定1.FT3和FT4：

2.血清反T3（rT3）rT3是T4在外周血液的降解产物，部分病例发病初期或复发早期仅有rT3升高，可作为较敏感的诊断甲亢的指标三、甲状腺吸甲状腺吸131I率测定率测定甲状腺摄甲状腺摄131131碘率的测定：

碘率的测定：

甲亢时：

2h25%，24h50%，高峰前移。

符合率：

90%假阳性：

缺碘性甲状腺肿、长期服用避孕药。

假阴性：

食物及含碘药物、抗甲状腺药、溴剂、利血平、等均可使吸碘率降低，测定前12个月要停药。

禁忌：

孕妇，哺乳期。

同位素检查同位素检查高功能腺瘤超声检查超声检查超声检查超声检查手术治疗手手术治治疗的缺点是有一定的并的缺点是有一定的并发症和症和约4%4%5%5%的病人的病人术后甲亢复后甲亢复发，或或术后后发生甲状腺功能减退。

生甲状腺功能减退。

1）适适应证

（一）术前准备及其重要性：

甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下，手术危险性很大。

因此，充分而完善的术前准备及其重要。

颈部疾病颈部疾病1病人的思想准备颈部疾病颈部疾病2术前检查准备：

除全面的体格检查外，还应包括：

测定基础代谢率，T3T4检查及131碘吸收试验。

喉镜检查，确定声带功能。

心电图检查。

有胸骨后甲状腺肿时，应做颈部X线摄片，并让患者同时咽下显影剂，以确定气管和食管的受压程度。

颈部疾病颈部疾病3药物准备：

是术前用于降低基础代谢率的重要环节。

可先用硫脲类药物，待甲亢症状得到基本控制后，即改服可先用硫脲类药物，待甲亢症状得到基本控制后，即改服1122周的碘剂，再进行手术。

周的碘剂，再进行手术。

由于硫脲类药物甲基或丙基硫氧嘧啶，或甲疏咪唑（他巴唑由于硫脲类药物甲基或丙基硫氧嘧啶，或甲疏咪唑（他巴唑）、卡比马唑（甲亢平）等能使甲状腺肿大和动脉性充血，）、卡比马唑（甲亢平）等能使甲状腺肿大和动脉性充血，增加了手术的困难和危险，因此，服用硫脲类药物后必须加增加了手术的困难和危险，因此，服用硫脲类药物后必须加用碘剂用碘剂22周待甲状腺缩小变硬后手术。

周待甲状腺缩小变硬后手术。

也可开始即用碘剂，也可开始即用碘剂，（服碘剂时间4周）对于常规应用碘剂或合并应有硫氧嘧啶类药对于常规应用碘剂或合并应有硫氧嘧啶类药物不能耐受或无效者，单用物不能耐受或无效者，单用普萘洛尔或与碘普萘洛尔或与碘剂合用作术前准备剂合用作术前准备。

（二）手术时机的选择：

经上述药物准备2-3周后，达到以下条件：

1.甲亢症状得到基本控制。

2.脉率稳定在每分钟90次以下。

3.基础代谢率在20以下或T3T4值在正常范围。

4.腺体缩小变硬，血管杂音减少，便可进行手术。

（三）（三）手术和手术后注意事项1、麻醉全麻（或局麻）2、手术轻柔、细致、认真止血，注意保护甲状旁腺、喉返神经及喉上神经,注意心率。

还应注意还应注意：

（1）充分暴露甲状腺腺体充分暴露甲状腺腺体。

避免损伤喉上神经、喉返神经。

（22）切除腺体数量，应根据腺体大小或甲亢程度决）切除腺体数量，应根据腺体大小或甲亢程度决定。

定。

避免避免损伤喉返神经和甲状旁腺。

损伤喉返神经和甲状旁腺。

（33）严格止血严格止血。

对较大血管，应分别采用双重结扎，防。

对较大血管，应分别采用双重结扎，防止