高泌乳素血症的中西医认识及治疗进展医学论文.docx

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高泌乳素血症的中西医认识及治疗进展_医学论文

高泌乳素血症的中西医认识及治疗进展_医学论文

【关键词】高泌乳素血症；病因病理；西医治疗原则；中医治法方药

　　高泌乳素血症是指各种原因引起的外周血泌乳素（PRL）异常升高，临床上出现月经量少，稀发，甚至闭经，伴溢乳，不孕或习惯性流产等症状的临床综合征。

当PRL>25ng/ml时（PRL正常参考值为<25ng/ml）可诊断为高泌乳素血症。

近年来由于免疫放射检查（RIA）的运用和普及使本病的诊断率明显提高，中西医学对本病也展开了大量的研究工作。

现将这两种医学体系对本病的不同认识分述如下。

　　1西医学认识

　　1.1病因病理PRL是由脑垂体前叶泌乳素细胞分泌的一种蛋白类激素，其分泌受到下丘脑的双重调节。

正常情况下，下丘脑对PRL的分泌起抑制作用，多巴胺是主要的生理性PRL抑制素，而下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素（TRH），5-羟色胺（5-HT）等则可刺激垂体分泌PRL［1］。

当下丘脑多巴胺活性下降时，其抑制PRL分泌功能被解除，PRL即过度分泌，直接导致本病的发生。

血清泌乳素升高可有多种病因和影响因素：

①生理性：

如运动后、妊娠、产后、哺乳、夜间睡眠、应激状态及月经周期中的分泌期等。

②药物性：

如应用氯丙嗪、灭吐灵、吗丁啉、甲氰咪胍及口服避孕药等。

③病理性：

如下丘脑—垂体柄病变、垂体肿瘤、炎症、严重肝病、肾功能不全及其他内分泌疾病如甲状腺功能低下、多囊性卵巢综合征（PCOS）等。

④特发性高泌乳素血症（即功能性高泌乳素血症）：

由非器质性因素引起的下丘脑、垂体功能紊乱［2］。

其中垂体肿瘤，特别是垂体泌乳素瘤是引起高泌乳素血症的常见原因。

傅佳峰［3］在对垂体泌乳素腺瘤的研究中提出，一般情况下PRL值越高（>100ng/ml），提示有垂体泌乳素瘤的可能性越大，但要特别注意一些大型无功能垂体肿瘤由于压迫垂体柄，阻断多巴胺通路，减弱了对PRL分泌的抑制，也会出现本病，但血PRL多小于100ng/ml，以资鉴别。

另外，就诊患者中，诊断为功能性高泌乳素血症的亦不占少数，现认为与患者的情绪状态、生活环境及饮食习惯等非特异性因素有关。

　　1.2与临床表现的联系PRL的主要作用是促进乳腺发育生长，引起并维持泌乳，故非生理因素导致的高泌乳素血症患者多有泌乳，可伴有乳胀。

PRL还通过中枢及卵巢两条途径对下丘脑-垂体-卵巢轴功能产生影响。

高水平PRL可通过短路反射刺激下丘脑分泌多巴胺增高，影响雌激素对LH的正反馈调节，抑制下丘脑促性腺激素的合成与释放，LH分泌下降，从而降低了卵巢对促性腺激素的敏感性，抑制了卵泡的发育和成熟，使机体不能形成排卵前的雌激素高峰和LH峰，并直接抑制卵巢合成雌二醇和孕酮，并可以干扰受精和胚胎发育，导致不排卵，出现月经失调、闭经、不孕、习惯性流产等［4］。

男性因垂体泌乳素瘤导致的高泌乳素血症可在周围靶组织抑制睾酮转化为二氢睾酮，导致阴茎勃起障碍，表现为性欲减退和阳痿［5］。

但检验指标和临床表现并非严格统一。

林红等［6］对801例高泌乳素血症患者分析后发现，高泌乳素血症患者可伴溢乳症状，但也可无症状而有溢乳的患者其血PRL水平也不一定升高，建议对月经紊乱或闭经溢乳患者，尤其是对双侧乳房溢乳患者应做常规PRL检测，以排除高泌乳素血症，应根据患者所属的年龄段密切注意高泌乳素血症和垂体腺瘤患者，做到早发现早治疗。

　　2中医病因病机

中医学认为，妇女的月经，胎孕，乳汁都是脏腑气血化生作用的表现。

在女性乳头属肝，乳房属胃，与乳汁的产生和分泌密切相关，任、督、冲一源而三歧，皆与胞宫相系，与月经、孕育息息相关。

脾生血，肾精化血，肝藏血，而女子以血为本，另肝气疏泄有度，命门少火生气，气血充足，经脉通畅，应时下注胞宫则为月经，哺乳期充于乳房则为乳汁。

中医典籍中并无本病的直接记载，根据其临床表现，可将之归于月经后期、闭经、乳汁自出、不孕等病。

对本病的病机，各家学术见解众多。

何贵翔［7］认为，肝气不得疏泄，肾气不能化生精血，冲任不能固摄乳汁，气血失于调畅，则上为乳汁外泄，下为月经不调。

耿嘉玮［8］则认为，肾水不足，肝失濡养，脾胃运化失常，故发为本病。

朱方红亦认为，高PRL引起的溢乳、闭经、不孕，与肝失条达、肾精亏虚、脾胃失运、气血不足密切相关。

许筱梅认为其病机多责之虚实两端，实则肝郁气滞，痰湿阻络；虚则脾肾不足，气血两虚，或虚实夹杂而致冲任失调，经血不能下达反上溢成乳，月经停闭不行。

证候分型各家也颇有分歧。

孔跃农等［9］将本病分为肝郁气滞证、肾阳虚肝郁证、肾阴虚肝郁证、脾肾阳虚痰阻滞证、脾虚血瘀证5型。

袁惠霞等［10］则分为肝郁化热证与肾虚肝旺证两种证型。

虽分证不统一，但均从肝郁、脾虚、肾虚入手。

情志不遂，忧思郁怒过度，劳逸失当至阴血暗耗，肝失条达，气机郁滞，疏泄失常，不能应时疏泄气血于胞宫则成闭经，气血横逆上行则化为乳汁，气滞不舒则发为乳胀。

素体肥胖痰湿内盛或脾失健运痰湿内生者，痰湿之邪阻滞经络，气血不循常道，不能归于血海则经少，溢于上则为乳汁，或脾虚气弱，生化乏源者可见经少。

肾阳不足，气化失常，上不能温煦脾阳，下不能温养胞宫，形成月经量少，稀发或闭经或不孕，或习惯性流产。

肝肾同源，精血相生，若肝肾阴亏，精血虚少，致血海充盈不足可致经少，闭经。

上述病机亦可并见，如素体肥胖而又情志不遂则肝脾同病。

病位在脾，肝，肾，虚实兼有，病证较复杂。

　　3西医学治疗原则与方法

药物是治疗本病的重头戏，旨在降低血PRL水平。

常用药物有溴隐亭和卡麦角林［3］。

溴隐亭是一种半合成的生物碱溴化物，具有持久刺激多巴胺受体的功能，可通过血脑屏障作用于垂体泌乳素细胞内的多巴胺受体并与之结合，产生类多巴胺反应—抑制PRL合成与释放并使其分解，从而降低血PRL水平。

卡麦角林是一种新型、长效的多巴胺兴奋剂，对垂体泌乳素细胞的D2受体具有高度亲和力，选择性抑制PRL释放，降低血PRL水平，其疗效及耐受性均优于溴隐亭。

以上药物可作为高泌乳素血症患者的常规用药，用于包括垂体瘤在内的各种原因引起的高泌乳素血症。

但须注意药物的副作用。

溴隐亭的副反应主要包括头痛，眩晕，恶心，呕吐，腹痛，体位性低血压，精神紊乱症状等，常在用药初期出现，部分患者可自行缓解。

对于肿瘤患者，长期服用本品会使肿瘤纤维组织增生，影响肿瘤切除，降低手术治愈率。

卡麦角林的副反应包括恶心，体位性低血压等，服药2～3周常可消失而无需停药。

因其疗效确切并副作用小，国外有推荐卡麦角林为本病首选药物。

　　手术是垂体瘤的针对性治疗方案，多由神经外科完成。

临床可根据肿瘤的性质和患者的全身状况选择合适的手术方案并可辅以药物治疗及局部放射治疗。

　　4中医治法及方药运用

　　4.1单方加减治疗经验雷丽［11］

　　以肝郁脾虚血弱立法，采用逍遥散加减，月经先期者加生地；月经量少者加黄精、菟丝子；月经稀发、闭经者加牛膝、益母草、地鳖虫；头晕头痛者加钩藤、生石决明；烦躁易怒者加瓜蒌、郁金；垂体微腺瘤者加白花蛇舌草、三棱、莪术，有效率为85%，复发率仅为14.3%。

奚嘉［12］以柴胡疏肝散加减治疗本病24例，并与用溴隐亭治疗20例进行对照，结果两组PRL均有所下降，有效率无显著性差异，而中药的远期疗效优于西药。

杨国晶等［13］使用抑乳灵（生麦芽、生山楂、柴胡、仙灵脾、菟丝子等）治疗特发性高PRL血症61例，有效率为90.2%。

杨晓翡［14］以自拟清肝降乳汤（生麦芽、丹参、益母草、茯苓、当归等）治疗25例，有效率为92.0%。

王俊玲等［15］以调肝补肾方（菟丝子、麦芽、白芍等）治疗高PRL血症60例，并与溴隐亭组对照。

结果调肝补肾方治疗组PRL明显下降，孕酮及雌二醇值明显升高，基础体温（BBT）双相转化率达80.0%，有效率达81.67%，且症状改善和PRL下降值明显优于溴隐亭组。

王臻［16］应用柴芍二仙汤（白芍、柴胡、仙茅、淫羊藿、川牛膝等）治疗高PRL血症30例，有效率为90.0%。

除血黄体生成素（LH）及P2项指标外，在降低PRL水平，升高E2和卵泡刺激素（FSH）水平等方面具有显著性意义（0.0l）。

提示此方能够明显改善高泌乳素患者临床症状，且复发率低。

赵莉萍等［17］采用疏肝解郁,清热解毒,佐以回乳之法，自拟的消乳方：

柴胡，赤芍，丹皮，栀子，川楝子，龙胆草，当归，牛膝，生山楂，生麦芽，鸡内金等治疗高泌乳素血症28例，患者PRL均大于25ng/ml，所有病例均有不同程度的溢乳现象并排除药源性溢乳因素。

嘱患者1剂/d,3个月为1个疗程。

监测标准同上。

结果显效10例,占357%好转14例,占50%无效4例,占145%。

总有效率865%,无效者有两例确诊为垂体泌乳素瘤,后行手术治疗。

黄月玲等［18］以舒肝化痰敛乳为法自拟舒肝化痰敛乳汤治疗特发性高泌乳素血症25例。

处方:

柴胡、白芍、法半夏、神曲、陈皮、茯苓、炒麦芽、佩兰、白术、薏苡仁等加减，脾胃虚弱者加党参，黄芪，肝郁甚者加郁金，青皮。

1剂/d，水煎2次，混合药液，中午、晚上分服。

15d为1个疗程，2个疗程后观察疗效。

经治疗，治愈16例，有效8例，无效1例。

治愈率64%，总有效率%。

治愈病例随访1年无复发。

王芙蓉［19］以疏肝解郁立法，用丹栀逍遥散加味和芍药甘草汤（柴胡，当归，丹皮，栀子，青皮，茯苓，炒麦芽，赤芍，红花，牛膝等，1剂/d煎服。

白芍，甘草，共研细末，每日2次用汤药冲服。

）治疗本病30例，痊愈21例，好转6例，无效3例，总有效率90%。

奚社苗［20］用抑乳汤（柴胡，香附，荔枝核，桔核，白芍，生麦芽，山药，茯苓，生甘草等）1剂/d，每次浓煎300ml分2次早晚分服，于经前15d药，连服15d用3个月经周期为1个疗程。

结果1个疗程后有效13例，2个疗程后有效19例，无效3例。

黄诚［21］以疏肝健脾法用中药煎剂康乳散（北黄芪、白芍、山楂，麦芽，关沙苑，枸杞子，柴胡，甘草等）治疗本病40例，另设对照组40例，口服溴隐亭片剂，结果治疗组治愈29例，显效1例，有效4例，无效6例，总有效率85%。

对照组治愈26例，显效4例，有效6例，无效4例，总有效率90%。

两组无显著性差异。

但康乳散的不良反应及停药后的复发率明显低于对照组。

于萍［22］用当归芍麦汤（当归、白芍、生麦芽、白术、茯苓、柴胡、泽泻、女贞子、郁金、甘草等）治疗本病15例，对照组15例用溴隐亭治疗，30d为1个疗程，治疗1～6个疗程。

结果治疗组治愈9例，显效1例，有效2例，无效3例，总有效率80%；对照组治愈8例，显效3例，有效2例，无效2例，总有效率87%。

两组无显著性差异。

张挺［23］以清肝散（丹皮、栀子、当归、白芍、柴胡、云茯苓、白术、甘草、薄荷、青陈皮、生麦芽等）1剂/d水煎服，早晚各服150～200ml，经期停服，1个月为1个疗程，1个疗程结束后复查内分泌指标。

共治疗50例，痊愈42例，好转6例，无效2例，总有效率98%。

董协栋等［24］以养肝滋肾法用滋肾解郁丸（柴胡、白芍、枳壳、山楂、麦芽、生地、山茱萸、枸杞子、巴戟肉、菟丝子、生甘草、郁金、丹参、仙灵脾、仙茅等）3次/d，30粒/次，开水送服，连服5个月。

共治疗2180例，另106例服用溴隐亭对照。

结果治疗组治愈1853例，显效185例，有效41例，无效101例，总有效率95.37%。

对照组治愈879例，显效91例，有效26例，无效64例，总有效率为93.97%。

两组疗效经统计学处理无显著性差异，但对照组不良反应及复发率明显高于治疗组。

杨国晶等［25］用抑乳灵（生麦芽、生山楂、柴胡、仙灵脾、枸杞子、菟丝子、蛤蚧、白芍、当归等）1剂/d，水煎2～3次，浓缩成200ml，分早晚2次口服。

治疗本病31例，治愈18例，有效10例，无效3例，总有效率90.3%。

王俊玲等［15］以调肝补肾方（白芍、麦芽、菟丝子、远志、肉从蓉、川断）治疗本病60例，与溴隐亭组30例对照，结果治疗组P