麻醉科有创操作及特殊检查临床规范Word文档下载推荐.docx
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Allen试验阳性)。
二、深静脉穿刺插管术
(一)适应症
1.体外循环下各种心血管手术
2.估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术
3.严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救
4.需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗
5.研究某些麻醉药或其他治疗用药对循环系统的作用
6.经静脉放置临时或永久心脏起搏器
(二)禁忌症
1.中华医学会《临床技术操作规范-重症医学分册》09年版:
一般禁忌症:
穿刺静脉局部感染或血栓形成、上腔静脉综合征
相对禁忌症:
为凝血功能障碍
三.并发症与防治
1.动脉穿刺的并发症
由于所选择的动脉穿刺路径不同,各种血管并发症的种类及发
生概率不尽相同,主要的血管并发症包括出血、血肿、感染、假性
动脉瘤、动静脉瘘、动脉夹层或夹层动脉瘤、动脉闭塞等。
(1)出血与血肿。
①原因:
反复穿刺导致股动脉周围小动脉分支或毛细血管丛损伤,引起局部
渗血;
穿刺点过高导致术后压迫止血困难;
穿透血管后壁,血液自血管后壁渗出,严重时可出现腹膜后血肿;
拔出动脉鞘管后压迫止血不当、压迫时间过短或患者过早下床活
动;
肝素用量过大。
②预防:
严格、规范、准确的股动脉穿刺,争取一次穿刺成功,避免反复、
多次穿刺;
严格掌握肝素用量;
正确的压迫止血方法;
叮嘱患者及家属卧床期间避免大幅度活动穿刺侧肢体,避免过早下
床,密切观察穿刺局部纱布有无渗血及穿刺部位周围有无肿胀。
③处理:
穿刺局部出血,应立即给予压迫止血,并尽可能将皮下淤血挤出。
稳定后可考虑局部理疗,促进血肿吸收;
监测患者血压、血红蛋白,根据情况给予补液、输血、升压药物;
必要时借助超声检查判断出血部位,是否有活动出血。
若出血加
重,考虑外科手术或介入处理。
(2)感染:
穿刺点皮肤的感染会引起局部红、肿、热、痛,重度感
染会导致菌血症甚至感染性心内膜炎。
患者会出现发热、寒战及相
应的心脏体征。
①预防:
严格的皮肤消毒及无菌措施,包括衣服、帽子、口罩等。
②处理:
轻度的局部感染可以局部消毒、换药、引流,口服或静脉
使用抗生素。
出现菌血症时应根据血培养结果选择敏感抗生素,必
要时外科手术治疗。
(3)血管损伤。
①动脉夹层:
多见于股动脉、髂动脉及腹主动脉,在X线透视下,
沿血管壁有造影剂滞留。
A.原因:
患者原有严重的主动脉硬化、狭窄病变;
髂动脉、腹主动脉严重扭曲;
穿刺或推送导丝时动作粗暴。
B.预防:
术前对穿刺血管的认真、仔细检查与评价,对可疑血管病变应行超
声检查明确病变性质与程度;
动脉穿刺准确、规范,穿刺针刺入动脉后回血顺畅后再送入导丝;
推送导丝过程中,动作轻柔,如遇阻力,切忌盲目用力,应选择带.
亲水涂层的超滑导丝,在X线透视下缓慢推送导丝,导丝通过扭
曲、狭窄的病变后,沿导丝缓慢送入动脉鞘管,且尽可能选择小鞘
管;
对于严重狭窄、扭曲的髂动脉、腹主动脉,应选择长鞘管以减少介
入检查或治疗导管对血管的损伤。
C.处理:
动脉夹层一经确诊,需密切监测患者重要生命体征及血红蛋白,视
病情决定内科保守治疗抑或外科手术治疗;
一般夹层不影响肢体供血可不处理;
严重夹层可行支架置入术或外科手术治疗。
②血管破裂:
包括动脉主支(髂动脉、腹主动脉)及其分支的破
裂。
患者会出现腹腔及盆腔内出血及血肿,严重时可导致失血性休
克。
动脉本身存在着严重的硬化、狭窄、扭曲;
操作动作粗暴。
术前对穿刺血管的认真、仔细评价;
穿刺方法准确、规范,一定要在穿刺针尾部回血好时再送入导丝,
推送导丝过程中遇到阻力,应在X线透视下,缓慢推送导丝或换用
带亲水涂层的超滑导丝;
尽可能选择小直径鞘管。
.
密切监测患者重要生命体征及血红蛋白,必要时给予补液、输血及
升压药物;
分支血管的破裂、出血可采用栓塞、封堵的方法;
大的血管破裂则须外科手术治疗。
③假性动脉瘤:
血肿在动脉穿刺处与动脉腔相通,收缩期血液自管
腔流入血肿腔内,舒张期血液自血肿腔流入动脉腔内。
穿刺部位可
以触及搏动性肿块,听诊可以闻及明显的血管杂音,血管超声多普
勒检查可以确诊。
穿刺不当;
压迫止血不当;
动脉鞘过大,造成创口过大。
准确、规范的股动脉穿刺;
正确的止血方法。
在超声多普勒指导下,用手或血管压迫器压迫股动脉破口(瘤颈
部),若超声提示无血液流动信号,加压包扎24~48h;
瘤腔内注射凝血酶等促凝物质;
外科手术治疗。
④动静脉瘘:
由于穿刺时同时穿透动、静脉,在动、静脉之间形成.
交通。
多在穿刺后数天内出现,穿刺部位听诊可以闻及连续性血管
杂音,血管多普勒超声显示动静脉间有相交通的通道。
穿刺点过低,股动、静脉同时被穿透;
导引钢丝送入动脉过短,送入动脉鞘时,鞘芯穿透动静脉管壁。
准确、规范的股动脉穿刺。
损伤较小的动静脉瘘,可在超声指导下压迫,效果不确定;
损伤大的动静脉瘘须外科手术治疗。
⑤血管闭塞:
多发生于经桡动脉及肱动脉穿刺置管,动脉损伤后远
端血管闭合。
穿刺部位远端动脉搏动消失,超声多普勒检查可以确
诊。
穿刺血管过于细小;
术后加压包扎过紧或时间过长。
B.处理:
部分患者血管闭塞后可以再通,闭塞远端肢体可以通过其
他血管供血。
如果出现远端肢体缺血情况,须外科手术治疗。
⑥血栓和栓塞:
穿刺困难、操作时间过长或患者存在高凝状态等因素,会导致穿刺
针内、导丝及鞘管表面形成血栓,血栓脱落后会随血流到达远端动.
脉;
在送入导丝及鞘管的过程中,由于操作方法不当、动作过于粗暴,
或动脉本身存在着严重的狭窄、硬化、扭曲,使得血管内膜的粥样
斑块脱落,引起远端动脉的栓塞;
卧床时间过长,或加压包扎过紧、时间过长,导致深静脉内血栓形
成,血栓脱落引起肺栓塞。
术前对穿刺血管认真、仔细的检查与评价;
穿刺前肝素盐水认真冲洗穿刺针、导丝及鞘管;
穿刺方法正确、规范,手法轻柔,在送导丝有阻力时,应选择超滑
导丝在X线透视下操作;
避免加压包扎过紧、时间过长;
嘱患者尽早下床活动;
高危患者预防应用抗凝药物。
一般小动脉栓塞不须特殊处理;
深静脉血栓形成应积极抗
凝治疗,避免发生肺栓塞,如发生肺栓塞时,应视病情采取相应紧
急抢救措施。
2.深静脉穿刺的并发症
由于所选择路径不同,深静脉穿刺的并发症种类与概率亦不尽相
同。
常见的并发症有出血与血肿、感染、血管损伤、血气胸、血栓
与栓塞。
)出血与血肿:
由于穿刺方法不当、反复多次穿刺,导致血管分1(.
支或周围组织毛细血管损伤,误穿周围的动脉特别是损伤不易压迫
止血的动脉,或患者存在凝血功能障碍,会导致局部出血或血肿,
颈部的血肿还会压迫气管和神经。
预防的关键在于正确、规范的操
作方法,力争一次穿刺成功,避免多次、反复穿刺。
股静脉穿刺发
生的出血和血肿可以压迫,而严重的颈部血肿则须外科切开引流。
可以表现为穿刺部位的红、肿、热、痛,严重时会出现
败血症。
预防在于操作过程中严格的无菌操作。
(3)血管损伤:
①血管破裂:
不同部位的血管破裂可分别引起胸腔、腹腔及盆腔积
血,严重时须静脉补液及输血。
发生原因可能有血管腔过于细小、
血容量不足、操作手法粗暴等。
预防措施包括术前对血容量认真评
估,仔细辨认穿刺针尾部血流速度及颜色,必要时X线透视下证实
导丝在静脉系统内,再置入鞘管。
②动静脉瘘:
见动脉穿刺并发症。
(4)血栓及栓塞:
当患者存在高凝状态、静脉压高、卧床时间过长
等情况时均易导致深静脉血栓形成,肺栓塞发生率明显增高,应注
意预防。
血管超声多普勒检查可以明确深静脉血栓形成的诊断。
高
危患者可以预防性应用抗凝药物。
深静脉血栓形成应积极抗凝治
疗,出现肺栓塞时应视病情给予相应紧急治疗。
麻醉科血气分析适应症和禁忌症
一、血气分析适应症:
1.低氧血症和高碳酸血症的诊断。
2.指导麻醉机、呼吸机参数调整。
3.评估贫血。
4.水、电解质紊乱和酸碱失衡的诊断。
二、禁忌症
无特殊禁忌证。