神经系统疾病诊断常规文档格式.docx

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好发于中年人，表现为发作性眩晕伴恶心、呕吐，波动性耳聋，耳鸣。

除自发性眼震外，中枢神经系统检查正常。

冷热水试验可见前庭功能减退或消失。

3、偏头痛首次发病在青年或成年早期，多有家族史。

头痛前可有视觉先兆，表现为亮点、闪光等，先兆消退后出现头痛。

神经系统无阳性体征。

麦角胺制剂止痛有效。

【治疗原则】

1、药物治疗：

①抗血小板聚集药物：

抗血小板聚集药物能阻止血小板活化、粘附和聚集，防止血栓形成，减少TIA复发。

可以选用阿司匹林，50~150mg，每日1次。

氯吡格雷，75mg，每日1次。

双嘧达莫联合应用阿司匹林效果优于单用阿司匹林，且副作用减少。

②抗凝治疗：

抗凝治疗不应作为TIA患者的常规治疗，对于伴发房颤和冠心病的TIA患者（感染性心内膜炎除外），建议使用抗凝治疗。

可用肝素100mg加入5%葡萄糖或生理盐水500ml中，以每分钟10~20滴的速度静脉滴注，同时监测部分凝血活酶时间，使其控制在正常范围的1.5倍之内。

也可选用低分子肝素4000~5000IU，腹壁皮下注射，每日2次，连用7~10天。

华法令6~12mg，每日1次，口服，3~5天后改为2~6mg维持，监测凝血活酶原时间为正常值的1.5倍或国际标准化比值2.0~3.0。

2、病因治疗：

积极查找病因，针对可能存在的脑血管病的危险因素，如高血压、糖尿病、血脂异常、心脏疾病等要进行积极有效的治疗。

同时建立健康的生活方式，合理运动，避免酗酒，适度降低体重等。

病因治疗是预防复发的关键。

3、手术治疗：

常规抗血小板药物治疗效果不佳，合并重度颈动脉狭窄的患者，可进行颈动脉内切除术或血管成形术和血管内支架。

动脉粥样硬化性血栓性脑梗死

动脉粥样硬化性血栓性脑梗死是指在脑动脉粥样硬化等原因引起的血管壁病变的基础上，管腔狭窄、闭塞或有血栓形成，造成局部脑组织因血液供应中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起相应的神经系统症状和体征。

1、中老年患者，有动脉粥样硬化及高血压等脑卒中的危险因素。

2、安静状态下或活动中起病，病前可有反复的TIA发作，症状常在数小时或数天内达高峰，出现局灶性的神经功能缺损，梗死的范围可以与某一脑动脉的供应区域相一致。

3、头部CT在早期多正常，24~48小时内出现低密度病灶。

4、脑脊液正常。

5、SPECT、DWI和PWI有助于早期诊断，脑血管造影可发现狭窄或闭塞得血管。

1、脑出血：

多见于50岁以上中老年患者，有长期高血压病史，活动中或情绪激动时起病，发病突然，血压常明显升高，出现头痛、恶心、呕吐等颅内压升高的表现，有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损症状和脑膜刺激征，可伴有意识障碍。

头部CT检查有助于明确诊断。

2、脑栓塞：

任何年龄均可发病，以青壮年较多见，病前有风湿性心脏病、心房颤动及大动脉粥样硬化等病史。

起病急，症状常在数秒或数分钟达到高峰，表现为偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损。

3、硬膜下血肿或硬膜外血肿：

多有头部外伤史，病情进行性加重，出现急性脑部受压的症状，如意识障碍，头痛、呕吐等颅高压症状，瞳孔改变及偏瘫等。

头部CT检查在颅骨内板的下方，可发现局限性梭形或新月形高密度区，骨窗可见颅骨骨折线、脑挫裂伤等。

1、急性期治疗原则

⑴超早期溶栓治疗：

目的是溶解血栓，迅速恢复梗死区的血流灌注，减轻神经元损伤。

溶栓应在6小时内的治疗时间窗内进行才可能挽救缺血半暗带。

临床常用的溶栓药物：

重组的组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶（UK）和链激酶（SK）等。

国内最常应用的是UK，用量为100万～150万IU，给药方法包括静脉和动脉途径，动脉溶栓时可以减少用药剂量，但需再DSA监测下进行。

rt-PA是选择性纤维蛋白溶解剂，宜在发病后4.5小时内进行，每次用量为0.9mg/kg。

发病在4.5~6小时内的患者，应在多模式CT/MRI指引下，选择适合的病人争取溶栓治疗。

静脉溶栓适应征：

①年龄18～80岁；

②临床诊断急性缺血性卒中；

③发病至静脉溶栓治疗开始时间<

4.5小时；

④脑CT等影像学检查已排除颅内出血；

⑤患者或其家属签署知情同意书。

禁忌征：

①有活动性内出血或外伤骨折的证据，不能排除颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；

②神经功能障碍非常轻微或迅速改善；

③发病时间无法确定，发病至静脉溶栓治疗开始的最大可能时间>

④神经功能缺损考虑癫痫发作所致；

⑤既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤病史；

⑥最近3个月内有颅内手术、头外伤或症状性缺血性卒中史；

最近21天内有消化道、泌尿系等内脏器官出血史；

最近14天内有外科手术史；

最近7天内有腰穿或不宜压迫止血部位的动脉穿刺史；

妊娠；

⑦有明显出血倾向；

血小板计数<

100×

109/L;

APTT高于正常值上限；

INR>

1.5；

⑧血糖<

2.7mmol/L；

⑨严重高血压未能很好控制，其溶栓治疗前收缩压>

180mmHg或舒张压>

100mmHg；

⑩CT已显示早期脑梗死低密度>

1/3大脑中动脉供血区。

⑵抗凝治疗：

目的在于阻止血栓的进展，防止脑卒中复发。

临床常用药物有肝素、低分子肝素及华法林等。

抗凝治疗对于大血管动脉粥样硬化引起的卒中和有频繁栓子脱落引起的卒中可能有效，对于中度到重度卒中患者不推荐使用抗凝治疗。

⑶降纤治疗：

通过降解血中纤维蛋白原，增强纤溶系统活性，抑制血栓形成。

可供选择的药物有降纤酶（defibrase）、巴曲酶（batroxobin）、安克洛酶（ancrod）和蚓激酶等。

⑷抗血小板聚集治疗：

发病后48小时内对无选择的急性脑梗死病人给予阿司匹林100～300mg/d，或氯吡格雷75mg/d，可降低死亡率和复发率，但在进行溶栓及抗凝治疗时不要同时应用，以免增加出血的危险。

⑸脑保护治疗：

是在缺血瀑布启动前超早期针对自由基损伤、细胞内钙离子超载、兴奋性氨基酸毒性作用、代谢性细胞酸中毒和磷脂代谢障碍等进行联合治疗。

可采用钙离子通道阻滞剂、镁离子、抗兴奋性氨基酸递质、自由基清除剂和亚低温治疗。

⑹降颅压治疗：

脑水肿发生在脑梗死24~48小时之内，水肿高峰期为发病后3~5天，大面积脑梗死时有明显颅内压升高，应进行脱水降颅压治疗。

常用的降颅压药物为甘露醇、速尿、甘油果糖和白蛋白。

⑺外科及介入治疗：

近年来，循证医学显示颅内动脉急性闭塞，在发病6小时内采用血管内取栓介入可以显著提高治疗效果。

其它如颈动脉内膜切除术、颅内外动脉吻合术、开颅减压术等对急性脑梗死病人有一定疗效。

大面积脑梗死和小脑梗死而有脑疝征象者，宜行开颅减压治疗。

介入性治疗包括颅内外血管经皮腔内血管成形术及血管内支架置入等，其与溶栓治疗的结合已经越来越受到重视。

2、恢复期治疗

⑴康复治疗：

应尽早进行，康复的目标是减轻脑卒中引起的功能缺损，提高患者的生活质量。

急性期康复运动主要是抑制异常的原始反射活动，重建正常运动模式，其次是加强肌肉力量的训练。

除运动康复治疗外，还应注意语言、认知、心理、职业与社会康复等。

⑵脑血管病的二级预防：

积极处理各项可进行干预的脑卒中危险因素，应用抗血小板聚集药物，降低脑卒中复发的危险性。

脑栓塞

是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随着血液进入脑动脉而阻塞血管，当侧支循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血坏死，出现局灶性神经功能缺损。

脑栓塞约占脑卒中的15%~20%。

1、任何年龄均可发病，以青壮年较多见，病前有风湿性心脏病、心房颤动及大动脉粥样硬化等病史。

2、起病急，症状常在数秒或数分钟达到高峰，表现为偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损。

3、头CT和MRI有助于明确诊断，CT检查在发病24~48小时内病变部位出现低密度的改变，发生出血性梗死时可见低密度的梗死区出现1个或多个高密度影。

。

1、动脉粥样硬化性血栓性脑梗死：

中老年患者，有动脉粥样硬化及高血压等脑卒中的危险因素，安静状态下或活动中起病，病前可有反复的TIA发作，症状常在数小时或数天内达高峰，出现局灶性的神经功能缺损，梗死的范围与某一脑动脉的供血区域相一致。

2、脑出血：

多见于50岁以上中老年患者，有长期高血压病史，活动中或情绪激动时起病，发病突然，血压常明显升高，出现头痛、呕吐等颅内压升高的表现，有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损症状和脑膜刺激征，可伴有意识障碍。

1、脑栓塞的治疗与动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的治疗相同，包括急性期的静脉溶栓、取栓、桥接及抗栓药物治疗。

目的是尽可能恢复脑部血液循环，及进行物理治疗和康复治疗。

因为心源性脑栓塞容易再发，急性期应卧床休息数周，避免活动，减少再发的风险。

2、当发生出血性脑梗死时，要立即停用溶栓药、抗凝药和抗血小板聚集的药物，防止出血加重和血肿扩大；

适当应用止血药，治疗脑水肿，调节血压；

若血肿量较大，内科保守治疗无效时，考虑手术治疗。

对感染性栓塞应使用抗生素，并禁用溶栓和抗凝治疗，防止感染扩散。

在脂肪栓塞时，可采用肝素、右旋糖酐、5%的碳酸氢钠及脂溶剂等。

3、对于预防脑栓塞复发非常重要。

主要应用抗凝和抗血小板治疗。

同时要治疗原发病，纠正心律失常，针对心脏瓣膜病和引起心内膜病变的相关疾病，进行有效防治，根除栓子的来源。

腔隙性脑梗死

腔隙性脑梗死是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压得基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成小的梗死灶。

常见的发病部位有壳核、尾状核、内囊、丘脑及桥脑等。

1、中老年患者，有多年高血压病史。

2、急性起病，出现局灶性神经功能缺损。

3、头部CT或MRI检查可发现相应的脑部有低密度腔隙性病灶。

Fisher将本病的症状归纳为21种综合征，临床较为常见的有4种，如纯运动性轻偏瘫、构音障碍-手笨拙综合征、纯感觉性卒中和共济失调性轻偏瘫。

小量脑出血、脱髓鞘病、脑囊虫病及脑转移瘤等引起的腔隙性软化灶鉴别。

与动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的治疗类似，一般不用脱水治疗。

虽然腔隙性脑梗死的预后良好，但易反复发作，故预防疾病尤为重要。

应积极控制高血压，处理各种危险因素，作好脑血管病的二级预防。

脑分水岭梗死

脑分水岭梗死又称边缘带梗死，是指脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死。

约占全部脑梗死的10%。

1、多见于50岁以上的患者，发病前有血压下降或血容量不足的表现。

2、出现局灶性神经功能缺损。

3、头部CT或MRI显示楔形或带状梗死灶，底边靠外，尖端朝内，常可以确诊。

应于脑栓塞和腔隙性脑梗死鉴别。

首先纠正低血压，补足血容量，并改善患者的血液高凝状态，适当扩容治疗，输液可采用生理盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品。

对脑分水岭梗死的治疗与血栓性脑梗死相同。

同时积极治疗原发病，如有脑供血动脉严重狭窄，并伴有低灌注性脑梗