上海市安全监理表式完整版Word格式文档下载.docx

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日期

审核意见：

项目监理机构

总监理工程师

日期

说明：

相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。

D—a2施工分包单位资格报审表

经我单位审查，拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。

分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。

请予以审查。

分包工程名称

分包类别

分包工程数量

分包工程规模

分包工程造价

附：

①企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□

②项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□

③专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□

施工单位

项目经理

每一个分包单位填报一份。

D—a3施工单位特种作业人员报审表

经我单位审查，下列特种人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审查。

姓名

工种

操作证号

有效期限

工作单位

①特种作业操作证份

②特种作业人员身份证份

工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。

D—a4施工组织设计（方案）报审表

工程名称编号

致上海中星工程建设监理有限公司（监理单位）

我单位已完成了工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。

①施工组织设计（质量计划）审批表□

施工组织设计修改审批表□

②施工组织设计中的安全技术措施□

专项施工方案□

应急救援预案□

③专家组论证审查报告□

专业工程师

本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。

D—a5危险性较大工程确认报审表

根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。

如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。

危险性较大工程名称

工程规模/数量

部位

计划施工日期

是否需要专家组论证审查

是□否□

D—a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表

根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。

如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。

大型起重机械和自升式架设设施名称/型号

使用号房/部位

自管或租赁

D—a7大型起重机械和自升式架设设施验收核查表

根据专项施工方案，用于号房/部位（大型起重机械/自升式架设设施）已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。

①产品合格证□

②设备监管卡和上海市建设机械编号牌□

③上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证□

④建筑机械安装质量检测报告□

⑤建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料□

⑥其他：

安全监理人员

D—a8安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表

现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。

安全防护、文明施工措施费用使用计划□

D—a9安全防护、文明施工措施费用支付申请表

我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在年月日支付该措施费用共计人民币万元，请予以审查。

①安全防护、文明施工措施费用使用明细单□

②安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录□

D—a10备案登记表

现将报送，请予以备案。

①安全生产管理制度□

②安保体系认证证书□

③施工单位与建设单位签订的安全生产协议书□

④施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书□

⑤其他：

备案意见：

D—a11监理工程师通知回复单

我单位接到编号为的监理工程师通知单后，已按要求完成了工作，请予以复查。

详细内容：

复查意见：

D—a12工程复工报审表

我单位接到编号为的工程暂停令后，已按要求完成了工作，请予以复查并签发工程复工指令。

D—b1监理工作联系单

致（建设单位/施工总包单位）

事由：

内容：

抄送：

（施工总包单位）

抄报：

（建设单位）

监理人员

D—b2监理工程师通知单

致（施工总包单位）

整改期限：

D—b3工程暂停令

现通知你单位必须于年月日时起，对本工程的

（工程/部位/工序）实施暂停施工，并做好下列工作：

D—b4安全监理工作月报

工程名称第期

工程形象进度（重点描述危险性较大工程施工进度）

施工现场危险性加大工程作业和施工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案实施情况以及存在的安全事故隐患

施工单位安全生产管理情况

安全监理工作、措施和效果

签发的安全监理文件和指令

下月安全监理工作计划

其他

总监理工程师安全监理人员日期

D—c1安全监理巡视检查记录

巡视检查项目：

1抽查总包单位组织的安全生产检查□

2项目监理机构组织的安全生产检查□

3检查施工单位安全生产管理制度落实情况□

4抽查施工现场特种作业人员持证上岗情况□

5检查施工单位安全防护、文明施工措施费用是用情况□

6检查总包单位向分包单位支付安全防护、文明施工措施费用情况□

7其他：

巡视检查记录：

存在问题：

处理意见：

D—c2危险性较大工程巡视检查记录

危险性较大工程名称巡视检查项目：

巡视检查情况：

1执行工程建设强制性标准条文□

2按专项施工方案实施施工□

3施工单位专职安全生产管理人员到岗工作□

其他：

本表仅用于危险性较大工程巡视检查。

D—c3大型起重机械和自升式架设设施检查记录

总包单位

使用单位

设备名称

型号/编号

安装单位

拆除单位

安

装

前

检查内容：

1产品合格证：

有□无□产品使用说明书：

有□无□

2设备监管卡：

有□无□上海市建设机械编号牌：

3专项施工方案：

监理已审批□监理未审批□

4进场设备与专项施工方案相符性：

符合□不符合□

5分包单位资格报审：

特种作业操作证：

齐□缺□

6设备基础与专项施工方案相符性：

7安全技术交底：

已□未□

加节

、升降前

1专项施工方案：

2设备附着点位置、强度与专项施工方案相符性：

3特种