上海市安全监理表式完整版Word格式文档下载.docx

1、日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。Da2 施工分包单位资格报审表经我单位审查，拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价附：企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 施工单位 项目经理 每一个分包单位填报一份。Da3 施工单位特种作

2、业人员报审表经我单位审查，下列特种人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审查。姓名工种操作证号有效期限工作单位特种作业操作证 份特种作业人员身份证 份工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。Da4施工组织设计（方案）报审表工程名称 编号致 上海中星工程建设监理有限公司（监理单位）我单位已完成了 工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。施工组织设计（质量计划）审批表 施工组织设计修改审批表 施工组织设计中的安全技术措施 专项施工方案 应急救援预案 专家组论证审查报告 专业工程师 本表适用于施工组织设计中的安全技术

3、措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。Da5 危险性较大工程确认报审表根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。危险性较大工程名称工程规模/数量部位计划施工日期是否需要专家组论证审查是否Da6 大型起重机械和自升式架设设施确认报审表根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。大型起重机械和自升式架设设施名称/型号使用号房/部位自管

4、或租赁Da7 大型起重机械和自升式架设设施验收核查表根据专项施工方案，用于 号房/部位 （大型起重机械/自升式架设设施）已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。产品合格证 设备监管卡和上海市建设机械编号牌 上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证 建筑机械安装质量检测报告 建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料 其他：安全监理人员 Da8 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。安全防护、文明施工措施费用使用计划 Da9 安全防护、文明施工措施费用支付申请表我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了 安全防护、文

5、明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在 年 月 日支付该措施费用共计人民币 万元，请予以审查。安全防护、文明施工措施费用使用明细单 安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录 Da10 备案登记表现将 报送，请予以备案。安全生产管理制度 安保体系认证证书 施工单位与建设单位签订的安全生产协议书 施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书 其他： 备案意见：Da11 监理工程师通知回复单我单位接到编号为 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 工作，请予以复查。详细内容： 复查意见：Da12 工程复工报审表我单位接到编号为 的工程暂停令后，已按要求完成了 工作，请予以复查并签发工程复工

6、指令。Db1 监理工作联系单致 （建设单位/施工总包单位）事由：内容：抄送： （施工总包单位）抄报： （建设单位）监理人员 Db2 监理工程师通知单致 （施工总包单位）整改期限：Db3 工程暂停令现通知你单位必须于 年 月 日 时起，对本工程的 （工程/部位/工序）实施暂停施工，并做好下列工作：Db4 安全监理工作月报工程名称 第 期工程形象进度（重点描述危险性较大工程施工进度）施工现场危险性加大工程作业和施工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案实施情况以及存在的安全事故隐患施工单位安全生产管理情况安全监理工作、措施和效果签发的安全监理文件和指令下月安全监理工作计划其他总监理工程师 安全监理

7、人员 日期 Dc1 安全监理巡视检查记录巡视检查项目：1抽查总包单位组织的安全生产检查 2项目监理机构组织的安全生产检查 3检查施工单位安全生产管理制度落实情况 4抽查施工现场特种作业人员持证上岗情况 5检查施工单位安全防护、文明施工措施费用是用情况 6检查总包单位向分包单位支付安全防护、文明施工措施费用情况 7其他：巡视检查记录：存在问题：处理意见：Dc2 危险性较大工程巡视检查记录危险性较大工程名称巡视检查项目：巡视检查情况：1执行工程建设强制性标准条文 2按专项施工方案实施施工 3施工单位专职安全生产管理人员到岗工作 其他：本表仅用于危险性较大工程巡视检查。Dc3 大型起重机械和自升式架设设施检查记录总包单位使用单位设备名称型号/编号安装单位拆除单位安装前检查内容：1产品合格证：有无 产品使用说明书：有无2设备监管卡：有无 上海市建设机械编号牌：3专项施工方案：监理已审批监理未审批4进场设备与专项施工方案相符性：符合不符合5分包单位资格报审：特种作业操作证：齐缺6设备基础与专项施工方案相符性：7安全技术交底：已未加节、升降前1专项施工方案：2设备附着点位置、强度与专项施工方案相符性：3特种