癌症疼痛诊疗规范版解读PPT课件下载推荐.pptx

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二、癌痛病因、机制及分类二、癌痛病因、机制及分类

（一）癌痛病因肿瘤相关性疼痛抗肿瘤治疗相关性疼痛非肿瘤相关性疼痛

（二）癌痛机制与分类按病理生理学机制伤害感受性疼痛神经病理性疼痛按发病持续时间急性疼痛慢性疼痛三、癌痛评估三、癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提应当遵循的原则常规量化全面动态三、癌痛评估三、癌痛评估添加了肿瘤科急症疼痛的处理：

如果存在肿瘤科急症相关的疼痛，如病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛，应首先对引起疼痛的相关疾病进行治疗，从而缓解疼痛将各种量化评估方法从正文移到附件部分规定“中、重度疼痛（NRS4分）应该有医护交班记录。

”增加“癌痛全面评估建议使用简明疼痛评估量表（BPI）（见附件2）。

可使用IDPain量表（见附件3）等辅助诊断神经病理性疼痛。

”简明疼痛评估量表简明疼痛评估量表（BPI）IDPain量表量表四、癌痛治疗四、癌痛治疗治疗原则癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量，延长生存时间治疗方法病因治疗药物止痛治疗非药物治疗四、癌痛治疗四、癌痛治疗基于WHO癌痛指南及ESMO癌痛指南，将“口服为最常见给药途径”，改为“口服为首选给药途径”四、癌痛治疗四、癌痛治疗在“按阶梯用药”部分，根据EAPC指南、ESMO指南及相关临床研究，修改为轻度疼痛：

可选用非甾体类抗炎药物（NSAID）；

中度疼痛：

3NRS7分，可使用弱阿片药物，也可使用小剂量强阿片类药物代替弱阿片类药物给药；

如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。

EAPC：

小剂量强阿片类药物治疗中度疼痛：

小剂量强阿片类药物治疗中度疼痛在第二阶梯治疗中在第二阶梯治疗中可选用低剂量强阿片类药物可选用低剂量强阿片类药物（如吗啡或羟考酮如吗啡或羟考酮）LancetOncol.2012;

13:

e58-682012年年ESMO临床实践指南临床实践指南WHO第二阶梯镇痛药物的使用尚存争议缺乏确凿证据证明弱阿片类药物有效性现有研究未显示第二阶梯药物与第一阶梯药物间在疗效上的明确差异第二阶梯药物疗效仅持续30-40天，患者将因镇痛不佳而转换为第三阶梯药物弱阿片类药物存在“天花板效应”建议取消WHO第二阶梯镇痛RipamontiCI,etal.AnnalsofOncology.2012;

23（Suppl7）:

vii139-vii154.l对于轻中度疼痛，可考虑以低剂量强阿片类对于轻中度疼痛，可考虑以低剂量强阿片类药物替代弱阿片类药物与非阿片类药物联合药物替代弱阿片类药物与非阿片类药物联合镇痛镇痛推荐四、癌痛治疗四、癌痛治疗增加“对乙酰氨基酚的作用机制区别于非甾体抗炎药物，无外周抗炎作用。

由于两种非甾体药物联合应用，并不增加疗效，但可能增加毒副反应，故不主张联合使用。

”增加“肝功能损伤是对乙酰氨基酚的常见不良反应。

”根据NCCN指南增加“考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用时需考虑到对乙酰氨基酚的最大剂量。

”NCCN成人癌痛指南成人癌痛指南进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者FDA正在评估对乙酰氨基酚的每日最大使用剂量，并已经考虑长期使用的每日最大剂量限定在3g/天或更少。

考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚与对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用需慎用或根本不要使用SeetheFDAwebsite四、癌痛治疗四、癌痛治疗增加“阿片类药物是癌痛治疗的基础用药，不论是肿瘤相关性疼痛、抗肿瘤治疗相关性疼痛（如放疗）。

”目前临床上常用的短效的阿片类药物，增加“羟考酮即释制剂”，因羟考酮注射剂已上市，另羟考酮胶囊预计2017年上市增加“对于癌症相关神经病理性疼痛，可辅助抗抑郁药和抗惊厥药等。

”常用辅助镇痛药物常用辅助镇痛药物类型名称用法用量三环类抗抑郁药阿米替林小剂量开始，如果能够耐受，每3-5天增加一次剂量。

阿米替林初始剂量为12.5mg睡前服用，以一周为间隔每周增加25mg，至疼痛缓解或产生不能耐受的副作用，一般不超过75mg/d。

其他类型抗抑郁药度洛西汀、文拉法辛度洛西汀：

初始剂量每天20mg，增加至每天60-120mg。

文拉法辛：

初始剂量每天37.5-75mg，增加至每天75-225mg。

抗惊厥药加巴喷丁、普瑞巴林加巴喷丁：

初始剂量每晚100-300mg，增加至每天900-3600mg，分3次给药。

每3天剂量增加50%-100%。

普瑞巴林：

初始剂量75mg，每日2次，最大剂量每日600mg。

类固醇激素地塞米松、泼尼松地塞米松片：

一般口服一次0.75-3mg，一日1-2次泼尼松片：

一般口服一次5-10mg，一日10-60mg其他奥氮平、氯胺酮、巴氯芬、苯二氮卓类奥氮平：

起始剂量每日5-10mg，睡前服用，剂量范围每日5-20mg。

巴氯芬：

常用剂量5mg，每日3次。

四、癌痛治疗部分四、癌痛治疗部分-剂量滴定剂量滴定根据2016NCCN成人癌痛指南，增加了即释吗啡进行剂量滴定的流程四、癌痛治疗部分四、癌痛治疗部分-剂量滴定剂量滴定根据欧洲姑息治疗协会（EAPC）发布的，基于循证医学证据的癌痛患者阿片类药物镇痛指南，增加了以羟考酮为背景的缓释滴定方案增加“起始使用即释阿片类药物进行滴定的癌痛患者，24小时后即可转换为等效剂量的口服缓释阿片药物。

起始使用阿片缓释制剂进行滴定的患者，第二天的阿片药物用量可根据前一天背景药物用量及处理爆发痛药物用量之和结合当前的患者疼痛程度进行调整。

”增加“疼痛控制的目标为尽可能在24-48小时内使疼痛得到稳定控制。

”阿片类缓释制剂用于滴定阿片类缓释制剂用于滴定基于研究结果，考虑推荐吗啡、羟考酮与氢吗啡酮即释或缓释口服制剂均可用于滴定EAPC指南最早提出阿片类药物长效制剂可用于滴定CaraceniA,etal.LancetOncol.2012,13

（2）:

e58-68阿片缓释制剂滴定阿片缓释制剂滴定流程流程张力张力.医学医学论坛论坛报报.2015四、癌痛治疗四、癌痛治疗关于阿片药物减量将“如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量即先减量30%,30%,两天后再减少两天后再减少25%25%，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。

”改为“如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，考虑阿片剂量按照考虑阿片剂量按照10%-25%10%-25%减少减少，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。

”四、癌痛治疗四、癌痛治疗考虑到癌痛治疗中的一些关键点的重要性，结合NCCN指南及EAPC指南对一些重点原则进行了强调，增加了如下内容：

关于阿片类药物仍需要强调的是：

在选择强阿片类药物起始剂量时，应区分阿片类药物未耐受患者和阿片类药物耐受患者；

不推荐贴剂用于阿片未耐受的患者；

吗啡、羟考酮与氢吗啡酮即释或缓释口服制剂均可用于滴定11；

缓释强阿片类药物作为背景用药时，爆发痛的处理应使用纯阿片受体激动剂，不推荐使用复方制剂、强痛定、杜冷丁等；

在维持治疗过程中可以使用同种长效阿片类药物的短效剂型进行解救治疗22。

1.EAPC20122.NCCNAdultCancerPainGuildline,2015五、门诊癌痛患者管理五、门诊癌痛患者管理目前住院癌痛患者得到了比较好的管理，但门诊癌痛患者管理是薄弱环节。

为了提高对门诊癌痛患者的重视，探索门诊癌痛管理的方法，因此新规范特增加了这一部分如下：

门诊癌痛患者管理是癌症疼痛诊疗规范化管理的重要组成部分，是衔接住院管理与居家管理的“桥梁”，因此有必要对其进行一定地规范。

在门诊癌痛管理中，阿片药物的使用是其关键。

考虑到门诊癌痛患者用药依从性，结合住院癌痛患者药物使用的经验，建议门诊癌痛患者将缓释口服制剂作为首选。

增加了门诊癌痛管理强阿片药物简化滴定方案。

医生应确定解救药物剂量并教育患者使用。

盐酸羟考酮缓释片门诊简化剂量滴定盐酸羟考酮缓释片门诊简化剂量滴定梁军.中国医学论坛报.2015年5月.疼痛B12版六、患者随访与宣教六、患者随访与宣教增加“对于门诊与住院的癌痛患者，均应建立书面随访本，进行定期随访。

”附件部分附件部分增加内容如下：

IDpain量表常见不良反应药物治疗辅助用药常见不良反应的药物治疗常见不良反应的药物治疗不良反应处理用药便秘通便灵胶囊：

5-6粒，一日一次麻仁润肠丸：

1-2丸，一日两次杜秘克（乳果糖口服溶液）：

15-45ml/日，早餐后服用或分为两次福松（聚乙二醇4000散）：

10g，每日1-2次恶心胃复安（甲氧氯普胺）：

口服5-10mg，每日3-4次氟哌啶醇：

口服1-2mg，每日2-3次5-羟色胺拮抗剂：

格拉司琼，2mg口服每日一次；

昂丹司琼，8mg口服每日3次；

多拉司琼，100-200mg口服；

帕洛诺司琼，300ug/kg静滴奥氮平：

起始剂量每日2.5-5mg，睡前服用，剂量范围每日5-20mg。

地塞米松：

口服0.75-3mg，一日1-2次谵妄氟哌啶醇：

口服1-2mg，每日2-3次或2.5-5mg肌肉注射或静脉用药奥氮平：

2.5-5mg，每日1-2次利培酮：

0.5-2mg，每日1-2次呼吸抑制纳洛酮：

用10ml生理盐水稀释1安瓿纳洛酮（0.4mg/1ml），静脉缓慢推注，每30-60秒给药1-2ml（0.04-0.08mg），直至症状改善。

严重者每2-3分钟可重复给药。

谢谢谢！

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