医疗质量安全管理与持续改进记录本Word文档格式.docx
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5、平时科室医疗质量连续改良记录表要求每个月起码检
查一次,并做好记录,依据存在问题制定整顿举措,并对
整顿举措进行成效评论,由科主任批阅后署名负责。
6、每个月尾对科室质量控制状况进行仔细总结,填写每
月医疗质量控制总结,科主任署名后交医教科审察。
7、每年末对今年度科室医疗质量控制状况进行总结。
科室医疗质量与安全管理小组
一、人员构成:
组长:
成员:
质控员:
二、科室医疗质量与安全管理小组职责:
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,拟订
科室医疗质量管理举措和考查方法,敦促医务人员履行各
项规章制度和诊断规范,对科室的医疗质量进行检查和考
核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
详细职责分工:
主任:
对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。
副主任医师:
负责对科室的医疗质量进行检查和考
护士长:
负责对护理质量进行检查和查核。
每个月医疗质量控制要点
一月份:
二月份:
三月份:
四月份:
五月份:
六月份:
七月份:
八月份:
九月份:
十月份:
十一月份:
十二月份:
年度科室质量控制计划
一、需要改良的内容
(一)医疗制度、医疗技术
1.要点抓好医疗核心制度的落实:
首诊负责制度、三级医
师查房制度、疑难危大病例议论制度、会诊制度、危重患者抢
救制度、分级护理制度、死亡病例议论制度、交接班制度、病
历书写规范、核对制度、抗菌药物分级管理制度、知情赞同谈
话制度等。
2.增强医疗质量要点环节的管理。
3.增强全员质量和安全教育,坚固建立质量和安全意识,
提升全员质量管理与改良的意识和参加能力,严格履行医疗技
术操作规范和惯例。
4.增强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基
本技术”一定人人达标。
(二)病历书写
1.《病历书写规范》的再学习和再领悟,《住院病历质量
检查评分表》解说和学习;
2.病历书写中的实时性和完好性,笔迹的清楚性;
3.体检的全面性和正确性;
4.上司医生查房的实时性和记录内容的规范性;
5.平时病程记录的实时性和完好性(包含上司医生的医疗
指示,疑难危大病人的议论记录,危重急救病人的急救记录,
重要化验、特别检查和病理结果的记录和剖析,会诊记录、死
亡记录和死亡议论记录等);
6.治疗知情赞同记录的规范性(包含住院病人72小时内知
情赞同讲话记录,特别检查、治疗的知情赞同讲话记录,医保
患者自费<特别>药品和器材知情赞同讲话记录等);
7.治疗的合理性(特别是抗精神病药及抗生素的使用、更
改、停用有无记录和药物的不良反响有无报告和记录,处方〈包
括精神、麻醉处方〉的合格率等);
8.归档病历能否实时上交,项目能否完好;
(三)护理及医院感染管理
1.各班职责落真相况;
2.基础护理切合率及并发症发生率;
3.专科护理到位状况;
4.病房管理状况:
能否寂静、整齐、舒坦、安全;
5.护理文书书写的规范性;
6.急救药品、器材的管理;
7.医院感染突发事件应急办理能力;
8.医院感染发散病历报告落真相况;
9.洁净、消毒、灭菌履行状况;
10.手卫生与自己防备落实;
11.抗菌药物合理使用;
12.一次性无菌物件能否按规范使用;
13.多重耐药菌的预防与控制;
14.医疗废物的管理;
15.增强医院感染预防与控制的各项工作。
二、改良举措
1.严格恪守医疗卫生管理的法律、法例、规章、诊断操
作规范和惯例,增强对科室的质量管理、检查、评论、监察。
2.科室实行全程质量管理,重视基础质量,增强环节质
量,保证终末质量。
建立全员质量和安全意识,增强医疗质量
的要点环节管理和监察。
要点环节包含疑难危重急救病人的管
理,严重药物不良反响的管理,病历书写中的实时性和完好性
的管理,治疗知情赞同记录的规范性的管理,医院感染的管理,
治疗的合理性等‘
3.仔细履行医疗质量和医疗安全的核心制度,成立病历
环节质量的监控、评论、反应,每本病历均由住院医师、副主
任医师、科主任三级进行质控,每周科室医疗质量管理小组进
行质量检查一次,每个月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量
状况进行一次全面的剖析、评估,半年总结一次,检查办理情
况实时进行通告。
4.每个月组织进行“三基”培训,每季度组织技术操作考
5.增强《病历书写规范》和《医疗事故办理方法》的学
习和领悟,严格按规定实时、正确、完好书写医疗文书。
科主
任为科室医疗质量第一责任人,并确立住院医师、副主任医师、
科主任负责对科室病历归档行进行三级质量检查,查出缺点及
时反应及更正。
6.提升科室业务学习的质量,保证业务学习的数目。
每
月进行业务学习一次,疑难病例议论两次。
科室医疗质量与安全管理检查记录(月份)
检查时间
检查者
检查内容
发
现
的
问
题
整
改
措
施
质控员署名:
年月日
科主任署名:
整年医疗工作总结
门诊人次出院人数
开放床位床位使用率
均匀住院日床位周转次数
住院患者人均住院患者药品
花费花费
实质药比药比定额
危重患者例数死亡患者例数
急救次数急救成功率
甲级病案率成份输血率
三日确诊率主要诊断与病
理诊断切合率
有无医疗纠葛
发生
医疗纠葛发生
原由
科主任署名年月日