浙江省职业健康检查工作规程文档格式.docx

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职业健康检查档案应当包括：

（一）《职业健康检查报告书》；

（二）用人单位提交的有关资料；

（三）《疑似职业病通知告知书》、《疑似职业病报告单》；

（四）用人单位签收凭证；

（五）其他职业健康检查工作过程资料。

第十二条职业健康检查机构应于每年月日前，统计汇总上年度职业健康检查工作情况，形成职业健康检查年度总结报告（附件），报其所在地的县级卫生监督机构。

第十三条本规程由浙江省卫生和计划生育委员会解释。

第十四条本规程自年月日起施行。

原浙江省卫生厅公布的《浙江省职业健康检查工作规定（试行）》、《浙江省职业健康检查档案管理规定（试行）》（浙卫发〔〕号）同时废止。

附件：

．职业健康检查劳动者信息表

．用人单位基本信息表

．疑似职业病通知告知书

．疑似职业病报告单

．职业健康检查报告书

．用人单位签收凭证

．职业健康检查年度总结报告

附件

职业健康检查劳动者信息表

用人单位名称：

通讯地址：

邮编：

联系人：

职务：

联系电话：

体检类别：

□上岗前职业健康检查□在岗期间职业健康检查□离岗时职业健康检查

□应急职业健康检查

序号

姓名

性别

年龄

接害

工龄

工种

职业病危害

因素名称

联系电话

用人单位（盖章）年月日

用人单位基本信息表

单位名称（盖章）：

组织机构代码：

□□□□□□□□□邮编：

通讯地址：

市（县）镇（街道）

电话：

职工总人数：

生产工人总数：

接触有毒有害作业人数：

一、经济类型：

、国有经济：

□国有企业□国有独资公司□国有股份有限公司□国有联营企业□国有绝对控股和相对控股的国有与集体联营企业□其他国有联营企业□国有绝对控股和相对控股的其他有限责任公司□国有事业

、集体经济：

□集体企业□集体联营企业□集体股份有限公司□股份合作企业□以非国有控股和相对控股的国有与集体联营企业□其他集体联营企业

、私有经济：

□私营独资企业□私营合伙企业□私营有限责任公司□私营股份有限公司□其他企业

、港澳台经济：

□合资经营企业□合作经营企业□港澳台商独资企业□港澳台商投资股份有限公司

、外商经济：

□中外合资经营企业□中外合作经营企业□外商独资企业□外商投资股份有限公司

二、行业：

煤炭：

□煤炭开采和洗选业

石油：

□石油和天然气开采业

电力：

□电力、热力的生产和供应

核工业：

□核燃料加工□核辐射加工□核力发电

冶金：

□黑色金属矿采选业□黑色金属冶炼及压延加工业□炼焦

有色金属：

□有色金属矿采选业□有色金属冶炼及压延加工业

机械：

□金属制品业□通用、专业设备制造业

电子：

□计算机及其他电子设备制造业

兵器：

□武器弹药制造

船舶：

□船舶及浮动装置制造

化工：

□化学原料及化学品制造业

医药：

□医药制造业

铁道：

□铁路运输设备制造

交通：

□交通运输设备制造业□交通运输业

建材：

□非金属矿采选业□非金属矿物制品业□建筑材料生产专用机械制造□建筑用工程用机械制造□电车制造□水、煤气的生产和供应

建设：

□建筑业□城市公共交通业□房地产业

地质矿产：

□其他采矿业□地质勘查业

水利：

□水利、环境和公共设施管理业

农业：

□农、林、牧、渔业

森林工业：

□林业

轻工：

□采盐□农副食品加工业□皮革、毛皮、羽毛（绒）及其制品

□制造业

纺织：

□纺织业□化学纤维制造业□纺织专用设备制造

航空航天：

□航空、航天及其他专用设备制造□航空航天器制造

商业：

□仓储业、批发和零售

邮电：

□通讯设备制造□邮政业

石化工业：

□石油加工

回收加工业：

□废弃资源和废旧材料回收加工业

其他：

□航空运输□住宿和餐饮业□金融业□租赁和商务服务业□科学研究和技术服务□居民服务和其他服务业□教育□卫生、社会保障和社会福利业□文化体育和娱乐业□公共管理和社会组织□国际组织

三、企业规模：

行业名称

指标名称

计算单位

□大型

□中型

□小型

工业企业

从业人员数

销售额

资产总额

人

万元

20XX及以上

3000及以上

及以上

20XX以下

30003000以下

以下

3000以下

注：

大型和中型企业须同时满足所列各项条件的下限指标，否则下划一档

备注：

用人单位在同一职业健康检查机构进行职业健康检查时，每年只需提供一次《用人单位基本信息表》。

附件编号：

疑似职业病通知告知书

（用人单位劳动者）：

年月日我机构发现你你单位（劳动者姓名）为疑似职业病病人（疑似职业病名称：

）。

你单位应当及时安排对疑似职业病病人进行职业病诊断；

在疑似职业病病人诊断或者医学观察期间，不得解除或者终止与其订立的劳动合同。

疑似职业病病人在诊断、医学观察期间的费用，由用人单位承担。

劳动者可以在用人单位所在地、本人户籍所在地或者经常居住地依法承担职业病诊断的医疗卫生机构进行职业病诊断。

特此通知告知。

医疗卫生机构

（盖章）

年月日

签收人

用人单位、劳动者或代理人（签名）：

年月日

邮寄送达：

。

一式三份，劳动者、用人单位各一份，医疗卫生机构存档一份。

附件编号：

疑似职业病报告单

劳动者

姓名：

性别：

身份证号码：

用人单位

联系人：

地址：

报告事项

疑似职业病名称：

临床诊断日期：

处理意见医学建议

医师（签名）年月日

报告人：

报告单位（盖章）：

报告日期：

一式三份，一份报卫生和计生行政部门，一份报安全生产监督管理部门，一份报告单位存档。

（）职检字第（年度）号

职业健康检查报告书

用人单位：

地址：

联系电话：

□上岗

□在岗

□离岗

□应急

复查：

□

职业健康检查机构（盖章）

职业健康检查报告书说明

一、对本报告书有异议的，请于收到之日起十五日内向本单位提出。

二、本报告书无主检医师、审核人及批准人签字无效，本报告书无本单位盖章无效。

三、本报告书涂改无效。

四、本报告书不得部分复制，不得作广告宣传。

五、本报告书一式四份（用人单位和用人单位所在地卫生和计生行政部门、安全生产监督管理部门各一份，职业健康检查机构存档一份）。

本单位联系方式：

职业健康检查机构名称：

职业健康检查机构批准证书号：

邮编：

职业健康检查报告书

（）职检字第（年度）号共页第页

地址：

体检日期：

年月日体检地点：

□上岗前□在岗期间□离岗时□应急职业健康检查

应检人数：

受检人数：

职业病危害因素：

体检项目：

体检与评价依据：

职业健康监护技术规范和***诊断标准

体检结论与处理意见医学建议：

本次职业健康检查发现：

疑似职业病人，职业禁忌证人，需要复查人员人。

详见附表：

表、疑似职业病和职业禁忌证人员名单

接害工龄

接触职业病危害因素名称

异常指标

结论

处理

意见

医学建议

表、需要复查人员名单

表、其他人员名单（表所列人