病案首页规范填写与主要诊断选择PPT推荐.ppt

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位检验码组成。

一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写5n

（二）医疗付费方式n1.城镇职工基本医疗保险；

n2.城镇居民基本医疗保险；

n3.新型农村合作医疗；

n4.贫困救助；

n5.商业医疗保险；

6.全公费；

7.全自费；

8.其他社会保险；

9.其他。

n应当根据患者付费方式在“”内填写相应阿拉伯数字。

其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写6n（三）健康卡号：

在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

n（四）（四）“第第N次住院次住院”指患者在本医疗机构指患者在本医疗机构住院诊治的次数住院诊治的次数。

一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写7n（五）病案号：

指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。

原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

n（六）年龄：

指患者的实足年龄，为患者出生后（六）年龄：

指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

年龄满按照日历计算的历法年龄。

年龄满1周岁的，以实周岁的，以实足年龄的相应整数填写；

年龄不足足年龄的相应整数填写；

年龄不足1周岁的，按照周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：

分数的实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：

分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分，分子为不足子为不足1个月的天数，如个月的天数，如“215/30月月”代表患儿代表患儿实足年龄为实足年龄为2个月又个月又15天。

天。

一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写8n（七）从出生到（七）从出生到28天为新生儿期。

出生日为第天为新生儿期。

出生日为第0天。

产妇病历应当填写天。

产妇病历应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”；

新生儿期住院的患儿应当填写；

新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生新生儿出生体重体重”、“新生儿入院体重新生儿入院体重”。

新生儿出生体。

新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到要求精确到10克；

新生儿入院体重指患儿入院克；

新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到时称得的重量，要求精确到10克。

克。

n（八）出生地：

指患者出生时所在地点。

（八）出生地：

n（九）籍贯：

指患者祖居地或原籍。

（九）籍贯：

一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写9n（十）身份证号：

除无身份证号或因其他特殊原（十）身份证号：

除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。

位身份证号。

n（十一）职业：

按照国家标准（十一）职业：

按照国家标准个人基本信息分个人基本信息分类与代码类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共）要求填写，共13种种职业：

职业：

11.国家公务员、国家公务员、13.专业技术人员、专业技术人员、17.职职员、员、21.企业管理人员、企业管理人员、24.工人、工人、27.农民、农民、31.学学生、生、37.现役军人、现役军人、51.自由职业者、自由职业者、54.个体经营个体经营者、者、70.无业人员、无业人员、80.退（离）休人员、退（离）休人员、90.其他。

其他。

根据患者情况，填写职业名称，如：

职员。

一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写10n（十二）婚姻：

指患者在住院时的婚姻状态。

（十二）婚姻：

可分为：

1.未婚；

未婚；

2.已婚；

已婚；

3.丧偶；

丧偶；

4.离婚；

离婚；

9.其他其他。

n应当根据患者婚姻状态在应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应内填写相应阿拉伯数字。

阿拉伯数字。

n（十三）现住址：

指患者来院前近期的常住（十三）现住址：

指患者来院前近期的常住地址。

地址。

一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写11n（十四）户口地址：

指患者户籍登记所在地址，（十四）户口地址：

指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。

按户口所在地填写。

n（十五）工作单位及地址：

指患者在就诊前的工（十五）工作单位及地址：

指患者在就诊前的工作单位及地址。

作单位及地址。

一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写12n（十六）联系人（十六）联系人“关系关系”：

指联系人与患者：

指联系人与患者之间的关系，参照之间的关系，参照家庭关系代码家庭关系代码国家标国家标准（准（GB/T4761）填写：

）填写：

1.配偶，配偶，2.子，子，3.女，女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，父母，6.祖父母或外祖父母，祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，兄、弟、姐、妹，8/9.其他。

根据联系人与患者实际关系情况其他。

根据联系人与患者实际关系情况填写，如：

孙子。

填写，如：

n对于非家庭关系人员，统一使用对于非家庭关系人员，统一使用“其他其他”，并可附加说明，如：

同事。

并可附加说明，如：

一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写13n（十七）入院途径：

指患者收治入院治疗的来源，（十七）入院途径：

指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。

疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。

n（十八）转科科别：

如果超过一次以上的转科，（十八）转科科别：

如果超过一次以上的转科，用用“”转接表示。

转接表示。

一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写14n（十九）实际住院天数：

入院日与出院日只计算（十九）实际住院天数：

入院日与出院日只计算一天，例：

一天，例：

2011年年6月月12日入院，日入院，2011年年6月月15日出日出院，计住院天数为院，计住院天数为3天。

n（二十）门（急）诊诊断：

指患者在住院前，由（二十）门（急）诊诊断：

指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

诊诊断。

一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写15n（二十一）出院诊断：

指患者出院时，临床医师根据患（二十一）出院诊断：

指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。

情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。

n1.主要诊断主要诊断：

指患者出院过程中对身体健康危害最大，：

指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。

外科的花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。

外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；

产科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；

产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。

主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。

n2.其他诊断其他诊断：

除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的：

除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。

其他诊断，包括并发症和合并症。

一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写16n（二十二）入院病情：

指对患者入院时病情评估（二十二）入院病情：

指对患者入院时病情评估情况。

将情况。

将“出院诊断出院诊断”与入院病情进行比较，按与入院病情进行比较，按照照“出院诊断出院诊断”在患者入院时是否已具有，在患者入院时是否已具有，n分为：

分为：

1.有；

有；

n2.临床未确定；

临床未确定；

n3.情况不明；

情况不明；

n4.无。

根据患者具体情况，在每一出院诊无。

根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。

断后填写相应的阿拉伯数字。

一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写17n1.有：

对应本出院诊断在入院时就已明确。

例如，患者因例如，患者因“乳腺癌乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为明确诊断为“乳腺癌乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。

，术后经病理亦诊断为乳腺癌。

n2.临床未确定：

对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。

例如：

患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？

”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。

n3.情况不明：

对应本出院诊断在入院时情况不明。

乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。

断或主观上未能明确此诊断。

n4.无：

在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。

患者出现围术期心肌梗死。

一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写18n（二十三）损伤、中毒的外部原因：

指造成损伤（二十三）损伤、中毒的外部原因：

指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：

意外触电、的外部原因及引起中毒的物质，如：

意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。

不可以房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。

不可以笼统填写车祸、外伤等。

应当填写损伤、中毒的笼统填写车祸、外伤等。

应当填写损伤、中毒的标准编码。

标准编码。

n（二十四）病理诊断：

指各种活检、细胞学检查（二十四）病理诊断：

指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。

病理及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。

病理号：

填写病理标本编号。

号：

一、病案首页规范填写一、病案首页规范填