病案首页规范填写与主要诊断选择PPT推荐.ppt

1、位检验码组成。一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写5n（二）医疗付费方式n 1.城镇职工基本医疗保险；n 2.城镇居民基本医疗保险；n 3.新型农村合作医疗；n 4.贫困救助；n 5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。n 应当根据患者付费方式在“”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写6n（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。n（四）（四）“第第N次住院次住院”指患者在本医疗机构指患者

2、在本医疗机构住院诊治的次数住院诊治的次数。一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写7n（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。n（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为整数部分代表实足月龄

3、，分数部分分母为30，分，分子为不足子为不足1个月的天数，如个月的天数，如“2 15/30月月”代表患儿代表患儿实足年龄为实足年龄为2个月又个月又15天。天。一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写8n（七）从出生到（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生新生儿出生体重体重”、“新生儿入院体重新生儿入院体重”。新生儿出生体。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到

4、要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到时称得的重量，要求精确到10克。克。n（八）出生地：指患者出生时所在地点。（八）出生地：n（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。（九）籍贯：一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写9n（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。位身份证号。n（十一）职业：按照国家标准（十一）职业：按照国家标准个人基本信息分个人基本信息分类与代码类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共）

5、要求填写，共13种种职业：职业：11.国家公务员、国家公务员、13.专业技术人员、专业技术人员、17.职职员、员、21.企业管理人员、企业管理人员、24.工人、工人、27.农民、农民、31.学学生、生、37.现役军人、现役军人、51.自由职业者、自由职业者、54.个体经营个体经营者、者、70.无业人员、无业人员、80.退（离）休人员、退（离）休人员、90.其他。其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写10n（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。（十二）婚姻：可分为：1.未婚；未婚；2.已婚；已婚；3.丧偶；丧偶；4.离婚；离婚；9.其他其他。n应当

6、根据患者婚姻状态在应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应内填写相应阿拉伯数字。阿拉伯数字。n（十三）现住址：指患者来院前近期的常住（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。地址。一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写11n（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。按户口所在地填写。n（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。作单位及地址。一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写12n（十六）联系人（十六）联系人“关系关系”：指联系人与患者：指联系人与患者之间的关系，参照之间的关

7、系，参照家庭关系代码家庭关系代码国家标国家标准（准（GB/T4761）填写：）填写：1.配偶，配偶，2.子，子，3.女，女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，父母，6.祖父母或外祖父母，祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。填写，如：n对于非家庭关系人员，统一使用对于非家庭关系人员，统一使用“其他其他”，并可附加说明，如：同事。并可附加说明，如：一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写13n（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，（十七）入院途径：

8、指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。n（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用用“”转接表示。转接表示。一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写14n（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例：一天，例：2011年年6月月12日入院，日入院，2011年年6月月15日出日出院，计住院天数为院，计住院天数为3天。n（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由

9、（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。诊诊断。一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写15n（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。n1.主要诊断主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。

10、外科的花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。n2.其他诊断其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。其他诊断，包括并发症和合并症。一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写16n（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将情况。将“出院诊断出院诊断”与入院病情进行比较，按与入院病情进行比较，按照照“

11、出院诊断出院诊断”在患者入院时是否已具有，在患者入院时是否已具有，n分为：分为：1.有；有；n 2.临床未确定；临床未确定；n 3.情况不明；情况不明；n 4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。断后填写相应的阿拉伯数字。一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写17n1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因例如，患者因“乳腺癌乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为明确诊断为“乳腺癌乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。，术后经病理亦诊断为乳腺癌。n2.临床未确定：对应

12、本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。n3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。断或主观上未能明确此诊断。n4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。患者出现围术期心肌梗死。一、病

13、案首页规范填写一、病案首页规范填写18n（二十三）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤（二十三）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。标准编码。n（二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学检查（二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。号：一、病案首页规范填写一、病案首页规范填