病历规范书写管理及纠纷预防PPT文档格式.ppt

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最终，法院告知司法鉴定机构，由其对难以辨认部分的病历内容是否对鉴定产生实质性影响进行判断，如不产生实质性影响，则结合已确认的内容直接进行过错的审查和判断。

司法鉴定意见：

某医院对患儿的医疗过程中存在过错，医方医疗过错与患儿死亡的损害结果之间存在一定的因果关系，医疗过错参与度为10-80%。

判决：

法院根据查明的情况，在鉴定意见认定的过错参与度范围内，综合考虑酌定某医院承担45%的赔偿责任，并最终判令该院向二原告赔偿各项损失共计40余万元。

教训：

病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

病历记载不清无法认定事实医院须担责案10/26/2022医生代替患者签名告知不当赔偿案案情：

患者吴某因卵巢肿瘤住院，术前诊断为卵巢肿瘤，需手术切除。

术中医生实施完卵巢剥离手术后，意外发现吴某右侧结扎过的输卵管有新的病变，如不及时实施手术，患者可能存在生命危险。

然而吴某是外地务工人员，独自一人前来就诊，医生既无法找到家属签字，也无法与麻醉中的患者本人沟通。

医生当即决定立即实施二次手术，并在“医患沟通记录”上代替患者签名。

事后医生将该情况告知吴某，吴某表示不解，并提出20多万元的赔偿要求。

医院认为，虽然医生违规在先，但目的是为了救人，不能算是医疗事故，只愿补偿近3万元。

双方无法和解，经历多次投诉、协商、上访，耗时近两年，最终经某区人民调解委员会调解，以医院赔偿吴某15.5万而告终。

侵犯知情同意权，涉嫌伪造病历l2009年12月4日，王某到某医院就诊，被诊断为子宫肌瘤、轻度贫血，双侧附件未见明显异常。

当日，王某入住该院，次日医院在向王某及家属解释了子宫全切术的必要性及风险后为其实施手术。

l在手术过程中，医院将王某的子宫和子宫双侧附件一并切除。

手术记录中载明“拟施手术：

子宫全切术。

已施手术：

子宫全切双侧附件切除术”。

l术后，王某失眠、健忘，身心疲惫，得知双侧附件也一并被医院切除后，即主张医院没有告知自己切除双侧附件的必要性和风险，应赔偿相关损失。

l医院为逃避责任，在手术同意书上伪造了王某丈夫刘某的签字，并篡改了病历等资料，坚称刘某曾在术前告知记录上签字认可该手术方案，并非擅自切除l2010年2月，王某诉至法院，要求赔偿8万元。

l经医院申请，医学会作出医疗事故技术鉴定书，认定医院诊断王某患有子宫肌瘤是正确的，采用子宫全切术进行切除也并无不当，但切除患者双侧附件，适应症掌握不严谨，存在医疗过失，与患者术后雌激素功能下降出现的不适症状有因果关系；

本病例“构成三级丁等医疗事故，医方负次要责任”。

l2010年5月31日，法院限令医院提交其曾向某市医学会提交的术前告知记录，但该医院一直拒绝提交，法院最终对医疗事故技术鉴定书中“医方负次要责任”的结论未予采信。

l法院审理后认为，该医院在变更原拟定手术“子宫全切术”为“子宫切除术双侧附件切除术”时未履行告知义务，切除患者双侧附件也缺乏合理的依据和理由，客观上对患者身体造成了损害，应当承担全部责任，判决赔偿残疾赔偿金、精神损害抚慰金等共计74582.76元。

l教训：

侵犯知情同意权，涉嫌伪造病历病历管理不当引发的民事诉讼1、案情：

2008年1月2日至29日，患者刘某某因慢性阻塞性肺疾病急性加重，入住某医院呼吸内科，同年2月6日至3月25日，刘某某在该院ICU治疗。

2010年1月15日，刘某某在北京市其他医院抢救无效死亡。

患者家属认为，某医院对刘某某的诊疗存在过错，导致病情加重以致死亡，故诉至法院，要求某医院赔偿其医疗费、死亡赔偿金等共计81万余元。

审理过程中，家属提交了从某医院复印的病历复印件，加盖有该医院的骑缝红章；

同时，某医院则提交了病历原件。

对比发现临时医嘱单第4页倒数第4行至第8页倒数第10行，复印件中只有医师马某某一人的签字，而原件中在马某某签字前多出了医师俞某某的签字。

患方表示病历系在起诉前复印，据此患方主张诉讼后医方擅自修改了病历，并以此为由拒绝将相关病历作为鉴定材料使用。

此外，因本案鉴定历时较久，鉴定中发现病历中部分使用热敏纸机打的检验报告单字迹消褪、内容模糊，而在患者复印病历时，医院并未将全部检验报告单复印。

上述情况成为本案医患矛盾激化、庭审对抗激烈的重要原因，既增加了案件审理的难度，也最终导致鉴定机构无法鉴定。

不得篡改“完善”病历，病历满足保存要求病历书写文字要求护士将患者姓名陈巍写成病历中的错别字病历书写应当规范使用汉字，简化字、异体字以新华字典为准，不得自行杜撰。

杜绝错别字。

陈淤血误写“瘀血”其他误写“其它”足拇趾误写“足母趾”纵隔误写“纵膈”胆囊误写“胆”10/26/2022病历修改病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

为了避免日后纠纷和争议，建议：

保持原记录清晰可辨应当签名、注明修改日期正确：

正确：

.注意有注意有无无溃疡溃疡出出血血.错误：

.注意有无出血.10/26/2022签名要求病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

只有日常病程记录中有规定：

日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

10/26/2022日期与时间写法一律使用阿拉伯数字书写日期和时间采用24小时制记录病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写2010.01.272010-03-05急诊、抢救等记录应注明至“时、分”中午12点表示为12：

00，中午12点30分记为12：

30午夜12点表示为24：

00，夜间12点30分记为次日的00：

30耗时应有具体到分的起止时间抢救了3小时10/26/2022时限要求入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院后24小时内完成；

首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；

手术记录由术者于术后24小时内完成；

术后首次病程记录应当由手术医师在患者术后即刻书写完成；

抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记；

出院记录由经治医师在患者出院24小时内完成；

死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成；

死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。

侵权责任法第55条、第56条第55条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。

需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；

不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

第56条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

患方拒绝在病历上签字的处理由医务人员如实记录，并由2名以上医务人员签字录音、录像第三方见证医院自己记录没有患方签字的病历内容是否有效哪些病历文书需要患方签字（第55条）最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第70条：

一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：

（1）书证原件及核对无误的复制件。

紧急情况下知情同意的履行一、紧急情况：

抢救患者生命等情况。

二、不能取得意见：

患者不能表达意见，如昏迷；

无近亲属陪伴且一时无法找到近亲属。

不包括患者及近亲属明确表示不同意、不表态的情况。

“北京朝阳医院李丽云案件”“广州孕妇病危拒绝手术，医院剖宫救命事件”三、处理方法：

经医疗机构负责人或授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

新增加的知情同意文件麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。

内容：

患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。

患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

患者签署意见：

同意或者不同意新增加病危（重）通知书病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。

一式两份，一份交患方保存，另一份病历中保存。

手术同意书与新增的其他知情同意书相比，没有一般项目手术名称：

拟行手术名称患者签署意见并签字患者的意见：

同意手术，不同意手术不能仅仅签字而未署意见术中改变术式、耗材时：

重新告知，签署书面意见尸检知情同意书l医务人员在患者死亡后就尸检相关事项对患方进行告知，