血栓性疾病诊治进展docWord格式文档下载.docx

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血管内血栓形成可发生于动脉和静脉血管，系遗传因素和后天获得性因素交互作用所致，其中以动脉血栓形成引起的各种心脑血管疾病最为常见，后果也更加严重。

动脉粥样硬化及其血栓栓塞性并发症在国内外都己成为人口死亡与致残的第一位原因，心脑血管系统疾病为人类的头号杀手。

世界卫生组织（WHO）1996年对全球各种疾病的死亡统计显示，冠心病、脑卒中和其它心脏病死亡人数占总死亡人数的28.8%，达1400万，据预测，到2002年，此比例将上升至36%。

2002年WHO统计报告，每年大约有1700万人死于各种心脑血管疾病。

2006年中国卫生事业发展情况统计公报显示，据对全国30个城市和78个农村县死亡原因的调查，2006年城市居民死亡原因中脑血管病占17.7%（死亡率93.7/10万），心脏病占17.1%（死亡率90.7/10万）；

农村居民死亡原因中脑血管病占20.4%（死亡率105.5/10万），心脏病占13.9%（死亡率71.8/10万）；

脑血管病和心脏病仍然是首位的死亡原因。

此外，根据卫生部居民慢性病患病率统计资料显示，2003年居民心脏病患病率为14.3‰，其中城市居民为32.8‰，农村居民为7.9‰；

2003年居民脑血管病患病率为6.6‰，其中城市居民为13.0‰，农村居民为4.4‰。

与1998年资料相比，我国居民心脏病和脑血管病患病率均有不同程度的升高。

由此可见，心脑血管疾病逐渐成为我国卫生系统日益增长的巨大负担，严重威胁国民健康。

近年来，随着我国膳食习惯的改变，人口的老龄化以及传染病的减少，各种心脑血管疾病的患病率呈上升趋势。

对此我们应高度重视，加强宣传，积极寻求更

为有效的防治手段，努力控制我国心脑血管疾病的发病率与死亡率。

2，血栓形成的机制与治疗靶点

正常人体拥有完善的生理性止血机制。

在血管受损部位血小板发生粘附、聚集，凝血系统被活化，最终在损伤局部形成止血栓。

如出现血管内皮损伤或血液成分发生变化，则会在血管腔内引起血栓形成，并导致相应脏器功能受损，引发相关临床症状。

血小板作为血栓的主要组成成份，在血栓形成中，特别是在动脉血栓和微血管血栓形成中起着关键作用。

当血管壁受损如动脉硬化斑块破裂暴露血管内皮下基质，血小板就会通过其表面膜糖蛋白（GP）Ⅰb与vonWillebrand因子（vWF）结合而粘附于内皮下的胶原组织，同时通过其表面的胶原受体GPIa-IIa和GPVI直接与胶原相结合，从而牢固地粘附于内皮下胶原组织。

粘附的血小板会发生一系列反应，释放血栓烷A2（TXA2）和血小板颗粒内容物（ADP等），最后导致血小板GPⅡb-Ⅲa复合物的构型改变，形成高亲和力受体，并通过与纤维蛋白原的结合而使血小板之间相互粘附、聚集成团，在血管破损处形成早期止血栓。

因而有效抑制血小板功能是防治动脉血栓形成的主要方法之一。

目前抗血小板药物的治疗靶点包括①抑制花生四烯酸代谢，如阿斯匹林；

抑制血小板表面ADP受体P2Y12，如氯吡格雷。

②阻断血小板活化的最终共同途径即GPIIb/IIIa受体拮抗剂，如阿昔单抗、Tirofiban等。

③干扰血小板与内皮下胶原的初期黏附，如GPIb拮抗剂和vWF拮抗剂等，该项研究尚处于临床前阶段，具有良好的应用前景。

由组织因子引起的外源性凝血系统活化是凝血系统活化的启动阶段，经凝血放大途径产生的凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，形成牢固的止血栓。

凝血和抗凝系统的失衡将导致血管内血栓形成，这在静脉血栓形成中显得尤为重要。

目前抗凝治疗的靶点有①抑制相关凝血因子的合成，如华法令。

②抑制凝血酶活性，如普通肝素和低分子量肝素，重组水蛭素等。

③抑制因子Xa活性，如fondaparinux。

人体内纤溶系统可及时降解纤维蛋白，恢复血管再通。

血管内皮细胞释放的组织型纤溶酶原活化剂（t-PA）能激活纤溶酶原形成纤溶酶，后者将纤维蛋白降解为可溶性纤维蛋白降解产物。

对于急性血栓性疾病及时给予溶栓治疗能明显降低致死率与致残率，目前临床上广泛使用的溶栓治疗靶点多为纤溶酶原活化阶段，如t-PA等，但存在对纤维蛋白选择性不高、出血等缺点。

新一代溶栓剂包括t-PA的各种突变体、动物来源的纤溶酶原活化剂。

此外，由抗血小板抗体耦联的导向溶栓剂是近年来发展起来的新方法，为血栓性疾病的诊断和治疗提供了新途径。

3，动脉粥样硬化与动脉粥样硬化血栓形成

动脉粥样硬化主要累及大、中动脉，表现为内膜增厚，脂质沉着，出现泡沫细胞，形成动脉粥样斑块。

斑块突入动脉管腔造成血管狭窄，若斑块破裂诱发血栓形成导致动脉远端组织缺血坏死，可引起严重临床事件。

其中以冠状动脉和脑动脉病变后果最为严重。

目前公认的动脉粥样硬化发生发展主要有两个阶段，第一阶段，经多年演变，稳定的动脉粥样硬化斑块形成，可引起一定程度的管腔狭窄；

第二阶段，动脉粥样硬化病变进一步发展，斑块发展成不稳定动脉粥样硬化病变，此时易发生斑块破裂，继而形成动脉血栓，造成管腔完全阻塞。

动脉粥样硬化是一种多因素疾病，病因复杂，其确切病因尚未完全阐明，一般认为系由多个遗传因素和环境因素相互作用所致。

根据国际动脉粥样硬化学会（IAS）预防指南，动脉粥样硬化危险因素分为三大类：

潜在的危险因素，主要的、独立的危险因素以及新显现的危险因素。

目前公认的主要的独立危险因素包括血脂异常，高血压，糖尿病，吸烟，肥胖，代谢综合征等；

新显现的危险因素包括脂蛋白（a），高同型半胱氨酸血症，凝血和纤溶异常，感染和炎性反应以及氧化应急反应等。

动脉粥样硬化的发病机制目前存在多种观点和学说，如脂质浸润学说，炎症学说，损伤反应学说，氧化学说和剪切应力学说等。

动脉粥样硬化的发生也存在明显的遗传倾向，多种等位基因多态性和等位基因突变可能是遗传易感性的分子基础。

由此可见，正由于动脉粥样硬化病因发多样性和发病机制的复杂性，因而在临床动脉粥样硬化疾病的防治中特别强调综合防治，以有效地阻止动脉粥样硬化病变的发生发展。

动脉粥样硬化与血栓形成的相互关系一直是动脉粥样硬化研究的热点之一，大量的实验和临床研究表明，在动脉粥样斑块基础上发生的血栓形成是动脉栓塞性疾病如急性冠脉综合征和缺血性脑卒中等的首要原因。

动脉粥样硬化血栓形成常常表现为以下几种形式：

①有动脉粥样硬化斑块的血管因慢性损伤导致内皮细胞脱落，暴露胶原引起血小板聚集，诱发附壁血栓形成，脱落后导致远端小血管栓塞。

②血栓机化导致斑块快速增大，引起血管阻塞。

③血栓形成过程中释放的血管活性物质引起血管痉挛。

④不稳定斑块破裂，斑块内容物如脂质、胶原、组织因子等暴露，引起急性血栓形成，最终导致血管腔完全闭塞。

在动脉粥样硬化血栓形成过程中，内皮细胞功能障碍、血小板与凝血纤溶系统异常为主要病理机制，其中血小板异常活化并启动血栓形成过程尤为关键。

一方面，血小板通过其表面众多黏附受体发生血小板黏附、聚集等反应形成血小板血栓；

另一方面，活化的血小板在损伤局部释放促炎细胞因子，如CD40L和IL-1β等，并通过P-选择素与白细胞形成“血小板-白细胞聚集体”，募集白细胞至损伤局部，在血管炎症反应中起重要作用。

这一炎性反应过程与动脉粥样斑块的发生发展以及与血管再灌注损伤和血管重构密切相关。

4，静脉血栓栓塞症

静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）。

VTE属于临床急症之一，成功救治的关键在于提高医务人员的诊断意识、推广规范化诊疗方法。

临床上VTE有较高的发病率，并呈现逐年增加的趋势，已成为重要的国际性医疗保健问题。

资料表明，2004年美国VTE发生率200万例/年，其中PTE约60万例/年，因VTE死亡5万人/年。

2005年SMART研究结果表明，在亚洲2420例骨科手术患者中，VTE发生率2.3%，提示亚洲人骨科大手术后有症状的VTE发生率并不低，与西方国家报道的发生率相似。

我国在VTE流行病学调查方面已取得一定成果，近期研究资料显示，住院脑卒中患者DVT总体发生率21.7%,其中缺血性脑卒中重度偏瘫患者DVT发生率40%；

1606例骨科住院患者DVT的总体发生率在20%以上。

静脉血栓主要由纤维蛋白和红细胞组成，提示凝血系统的异常活化与静脉血栓的发生关系密切。

深静脉血栓形成将导致相应部位静脉回流障碍，如发生栓子脱落将堵塞肺动脉或其分支导致PTE的发生，这是DVT最严重的并发症，目前已确认DVT和PTE是同一疾病过程的两种表现。

VTE的发生也是多种因素综合作用的结果，遗传性危险因素包括抗凝蛋白缺乏和凝血因子活性因基因突变而异常增强，获得性危险因素包括肿瘤、手术、长时间制动、骨折、产后、肢体瘫痪、口服避孕药和抗磷脂综合征（APS）等。

这两类因素常常相互作用，获得性危险因素常作为血栓形成事件的诱因，多种危险因素并存更易发生VTE。

近期我们开展了中国健康人群血浆抗凝蛋白活性水平调查，初步结果显示，在3489例受检人中，三种抗凝蛋白（抗凝血酶、蛋白C、蛋白S）活性水平缺陷的比例分别为2.26%、1.06%和1.2%，显著高于欧美人群中抗凝蛋白缺陷发生率，提示抗凝蛋白缺乏可能是我国静脉血栓发生的主要遗传性危险因素。

这一结论已在有关静脉血栓疾病患者的临床研究中得到证实。

恶性肿瘤与VTE的关系已引起重视。

VTE患者，尤其是老年患者，肿瘤检出率可达20％；

特发性血栓形成患者检出肿瘤的比例是继发性血栓形成患者的4~5倍。

同时，VTE是肿瘤患者常见并发症（Trousseau综合征），住院的肿瘤患者中初发或复发VTE可达20%，明显高于非肿瘤患者，肿瘤类型以腺癌居多；

VTE也是肿瘤患者死亡的重要原因，约1/7死于肺栓塞。

恶性肿瘤患者VTE发生机制主要包括血管损伤、凝血系统活化和血流淤滞；

最近研究提示，癌基因激活与血栓形成直接相关，是血栓形成的基因基础。

因此，对原因不明的或复发性VTE患者应仔细检查有无恶性肿瘤存在，对已确诊的恶性肿瘤患者可给予预防性抗栓治疗，减少VTE发生率。

APS是一种获得性自身免疫性疾病，其基本病理改变为血管内血栓形成，血栓发生率约30~40%，其中静脉血栓约占70%。

APS体内存在的抗磷脂结合蛋白（主要为β2-GPI和凝血酶原）抗体通过激活内皮细胞、单核细胞和血小板，抑制抗凝蛋白活性导致血栓形成，引起动静脉血栓及产科并发症等一系列临床表现。

2006年修订的APS国际诊断标准强调了抗磷脂抗体检测在APS诊断中的重要地位，其中狼疮抗凝物（LA）和抗β2-GPI抗体检测对诊断有重要价值，对预示血栓发生有判断价值。

由于APS常伴发于其他一些自身免疫性疾病，因而对于自身免疫性疾病患者，尤其是原因不明的动静脉血栓形成患者应及时进行抗磷脂抗体检测，及早进行血栓预防治疗。

5，抗血栓治疗

引起血栓性疾病的病理生理机制包括血小板活化增加、血液高凝状态及纤维蛋白溶解异常，因而血栓性疾病的预防和治疗就针对以上三个环节，即抗血小板、抗凝和溶栓。

根据血栓形成部位、原发病性质以及病人个体状况，抗血栓治疗方法的选择有所侧重，强调个体化原则。

（1）抗血小板治疗血小板在动脉血栓性疾病中起着重要作用，阻断血小板在动脉粥样斑块上的沉着及随后的血栓形成是抗血小板药物治疗的的主要目的。

临床观察已经证明抗血小板药物能明显降低冠状动脉、脑血管及周围血管动脉血栓的发生率。

常用口服抗血小板药物包括环氧酶阻断剂阿斯匹林（ASA）和ADP受体拮抗剂噻氯匹啶和氯吡格雷，适用于动脉血栓形成的一级和二级预防，临床疗效肯定。

2002年国际抗血栓协作组荟萃分析287项研究表明，抗血小板治疗可以使心脑血管和外周动脉疾病患者血