病例分享-临床用药分析胰脾外科PPT资料.ppt

病例分享-临床用药分析胰脾外科PPT资料.ppt

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2310日体温升高，未测体温，发热时伴有畏寒、寒战，无其他症状，15日至广州番禺区中心医院就诊转入我院消化科。

起病以来，精转入我院消化科。

起病以来，精神一般，未进食，睡眠良好，大神一般，未进食，睡眠良好，大便正常，小便正常，体重无明显便正常，小便正常，体重无明显变化。

变化。

就就就就诊诊诊诊于于于于长长长长沙沙沙沙市市市市中中中中医医医医医医医医院院院院，诊诊诊诊断断断断为为为为急急急急性性性性胰胰胰胰腺腺腺腺炎炎炎炎。

予予予予以以以以抗抗抗抗感感感感染染染染、抑抑抑抑酸酸酸酸、抑抑抑抑酶酶酶酶，补补补补液液液液、止止止止痛痛痛痛等等等等对对对对症症症症治治治治疗疗疗疗。

效效效效果果果果不不不不明明明明显显显显。

3既往史n儿时有急性痢疾史，已治愈。

n有头孢可疑过敏史。

n否认肝炎、结核、伤寒、疟疾病史，否认“高血压”、“心脏病”史，否认“糖尿病”、“脑血管疾病”、“精神疾病”史，无手术史、外伤史，有输血史，否认食物过敏史，预防接种史不详。

4个人史、婚姻生育史及家族史n个人史：

生于出生地，久居本地，否认血吸虫疫水接触史，否认毒物接触史，有长期吸烟、饮酒史，平均40支/天，间断饮酒，平均半两/次。

平时生活起居规律，否认冶游史。

n婚姻生育史:

25岁结婚，育有一女。

n家族史：

否认家族性遗传病史。

5入院体格检查n体温：

36.0，脉搏：

93次/分，呼吸：

20次/分，血压：

125/86mmHg。

n发育正常，营养好，神志清楚，精神好，步入病房，自动体位，查体合作，无贫血貌。

n全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未及肿大。

6入院体格检查n头颅无畸形、压痛、包块，颜面无水肿，眼球未见异常，睑结膜未见异常，巩膜无黄染。

n双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏n耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。

n外鼻无畸形，鼻翼无扇动，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。

n颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，血管无杂音，气管居中。

7入院体格检查n胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双侧呼吸动度未见异常，语颤未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音n心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间中线内0.5cm，无震颤，心浊音界未见异常，心率93次/分，律齐，心音未见异常，无杂音。

n腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波,腹壁软，上腹部有压痛、反跳痛。

8入院体格检查n无肌紧张，腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，Murphy征阴性，肝肋下未及，脾肋下未及，肝、脾无叩击痛，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常，5次/分。

n肛门及外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形,活动自由，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢无水肿。

四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，克氏征阴性，布氏征阴性，巴彬斯基征阴性。

9辅助检查n2016年7月15日长沙市中医医院胸腹部CT平扫左肺下叶肺大泡形成。

急性胰腺炎可能，建议增强扫描。

n2016年7月15日长沙市中医医院心电图窦性心律非特异性T波异常异常左偏电轴10入院诊断n1.急性胰腺炎依据患者急起上腹痛、腹痛较剧烈,体查上腹部压痛,反跳痛,外院CT提示急性胰腺炎,临床诊断成立n2.左肺肺大泡依据患者既往吸烟史结合CT结果，诊断成立11入院后实验室检查结果血常规（7.16）n白细胞计数12.26109/Ln中性粒细胞计数10.62109/Ln中性粒细胞百分率86.7%n淋巴细胞百分率10.2%n单核细胞百分率2.8%n血红蛋白173g/Ln红细胞比容52.9%12入院后实验室检查结果n血生化示磷2.24mmol/L，磷2.24mmol/L，n淀粉酶1473.5U/Ln脂肪酶363.2U/Ln果糖胺3.4347mmol/Ln总胆固醇15.73mmol/Ln甘油三脂12.26mmol/Ln高密度脂蛋白胆固醇0.48mmol/Ln载脂蛋白B0.44g/Ln脂蛋白-a320.2mg/Ln总蛋白92.3g/Ln球蛋白51.40g/L13入院后实验室检查结果n谷丙转氨酶99.00U/L，n谷草转氨酶104.00U/L，n5-核苷酸酶31.6U/L，nL-乳酸脱氢酶375.8U/L，n心型肌酸激酶30.8U/L，n肌红蛋白182.0ng/ml，n肌钙蛋白0.049ng/ml，n钠130.2mmol/L，n氯96.6mmol/L，nACB63.3U/ml，n缺血修饰白蛋白86.98U/ml14入院后处理n消化内科护理常规，二级护理，禁食，陪人陪伴、测P.R.BPQ8h。

n完善以下检查：

血常规、尿常规、大便常规+OB、电解质、肝功能、肾功能、血糖、血脂、血淀粉酶、心肌酶、凝血功能、输血前常规、C12、心电图、胸腹部平片、C反应蛋白，降钙素原,腹部核磁共振,MRCP等。

n予醋酸奥曲肽抑酶，泮托拉唑抑酸护胃，复合磷酸氢钾、转化糖电解质营养支持，银杏达莫改善循环，盐酸左氧氟沙星抗感染，盐酸布桂嗪止痛等对症治疗。

15治疗过程2016.7.15抗感染抗感染左氧氟沙星左氧氟沙星盐酸布桂嗪盐酸布桂嗪醋酸奥曲肽，泮托拉唑醋酸奥曲肽，泮托拉唑止痛止痛抑酸，抑酶抑酸，抑酶腹痛明显，腹痛明显，小便量减少，小便量减少，呼吸困难，呼吸困难，考虑急性重考虑急性重症胰腺炎症胰腺炎转入转入ICUICU转科诊断：

转科诊断：

1.1.急性胰腺炎急性胰腺炎2.2.左肺肺大泡左肺肺大泡美罗培南美罗培南1gQ8h抗感染抗感染2016.7.21-8.5反复低热，血象、降反复低热，血象、降钙素原较前增高，左钙素原较前增高，左氧氟沙星已治疗第氧氟沙星已治疗第7天，天，抗感染效果欠佳抗感染效果欠佳2016.7.177.15-7.21161718治疗过程2016.7.22继续美罗培南继续美罗培南抗感染治疗抗感染治疗转回消化一科转回消化一科2016.8.68.5开始突然开始突然出现畏寒出现畏寒高高热，腹痛，请热，腹痛，请肝胆外科及肝肝胆外科及肝胆胆ICU会诊会诊转入转入ICUICU转科诊断：

1.1.急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎2.2.肺部感染肺部感染双侧双侧少量胸腔积液少量胸腔积液3.3.腹膜炎、腹腔积液腹膜炎、腹腔积液4.4.脂肪肝脂肪肝头孢哌酮钠舒巴头孢哌酮钠舒巴坦钠坦钠2.000gQ8h8.6-8.7腹部体征腹部体征明显，高明显，高热，血象热，血象高，结合高，结合腹部腹部CT考考虑胰周积虑胰周积液合并感液合并感染染腹痛、腹胀、气促腹痛、腹胀、气促有所缓解，大便通有所缓解，大便通畅，生命体征平稳畅，生命体征平稳“奥美拉唑奥美拉唑”护胃，护胃，“还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽钠钠”护肝，护肝，“左卡左卡尼汀注射液尼汀注射液”护肝，护肝，“生长抑素生长抑素”抑制抑制消化胰液分泌，消化胰液分泌，补液、维持水电补液、维持水电解质酸碱平衡解质酸碱平衡19202122治疗过程n2016.8.7.腹腔脓肿穿刺置管引流腹腔脓肿穿刺置管引流，中心静脉穿刺，中心静脉穿刺.感染科周鹏主治医师会诊感染科周鹏主治医师会诊目前诊断考虑：

目前诊断考虑：

1.1.脓毒症脓毒症?

2.?

2.余同贵科余同贵科建议：

建议：

1.1.追查血培养，引流液等检查结果；

追查血培养，引流液等检查结果；

2.2.酌情更改抗生酌情更改抗生素素2324治疗过程2016.8.7停停用用“头孢哌酮钠舒巴坦头孢哌酮钠舒巴坦钠钠2.000gQ8h2.000gQ8h”抗感染，抗感染，改用改用“注射用亚胺培南西注射用亚胺培南西司他丁钠司他丁钠1.000g1.000g续滴续滴”抗感染治疗抗感染治疗心率心率9090，呼吸频率，呼吸频率2020，体温，体温38,38,复查血象复查血象WBC12WBC121012/L1012/L，全身炎症反应综合征诊断明确，全身炎症反应综合征诊断明确，考虑急性重症胰腺炎并脓毒血症考虑急性重症胰腺炎并脓毒血症所致可能行大所致可能行大2016.8.16予亚胺培南西司他丁钠抗感予亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗染治疗1010天，但最近天，但最近33天都天都有发热，血象较前明显上升，有发热，血象较前明显上升，考虑感染控制不佳考虑感染控制不佳加用万古霉素加用万古霉素1g1gQ12hQ12h覆盖革兰氏阳性覆盖革兰氏阳性菌抗菌谱菌抗菌谱8.7-8.23258.16-9.726治疗过程2016.8.23改用注射用头孢哌酮钠舒改用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠巴坦钠2.000gQ8h联合万联合万古霉素抗感染治疗古霉素抗感染治疗现已用亚胺培南西司他丁钠抗现已用亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗感染治疗1616天，现体温大致正天，现体温大致正常常2016.8.29患者出现高热、寒战及呕吐患者出现高热、寒战及呕吐考虑腹部感染控制欠佳考虑腹部感染控制欠佳停用头孢哌酮舒巴坦停用头孢哌酮舒巴坦钠改用注射用美罗培钠改用注射用美罗培南南1.000gQ8h1.000gQ8h抗感抗感染治疗染治疗8.23-8.298.29-9.23272829治疗过程2016.9.7转到胰脾外科转到胰脾外科转症科诊断：

转症科诊断：

1.1.急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎2.胰腺周围、脾胃间隙、胰腺周围、脾胃间隙、双侧肾前间隙、腹膜双侧肾前间隙、腹膜后脓肿后脓肿3.肺部感染肺部感染,双侧少量双侧少量胸腔积液胸腔积液4.腹膜炎腹膜炎5.脂肪肝脂肪肝6.低钠低氯血症低钠低氯血症7.中度贫血中度贫血转入后诊疗计划：

转入后诊疗计划：

复查相关辅助检复查相关辅助检查，转科后予禁查，转科后予禁食、监测生命体食、监测生命体征、血糖监测、征、血糖监测、美罗培南抗感染，美罗培南抗感染，双歧杆菌三联活双歧杆菌三联活菌调整肠道菌群，菌调整肠道菌群，补充营养，补钠、补充营养，补钠、补钾，护胃、镇补钾，护胃、镇吐等对症支持治吐等对症支持治疗。

疗。

患者生命体征基本患者生命体征基本平稳一般情况可，平稳一般情况可，恢复顺利恢复顺利303132治疗过程2016.9.23根据药敏结果予以硫酸阿根据药敏结果予以硫酸阿米卡星注射液抗感染治疗米卡星注射液抗感染治疗腹腔引流物培养出大肠埃希腹腔引流物培养出大肠埃希菌，阿米卡星菌，阿米卡星敏感敏感2016.9.27痰培养及鉴定痰培养及鉴定（细菌细菌）：

肺炎：

肺炎克雷伯菌肺炎亚种，患者发克雷伯菌肺炎亚种，患者发热，考虑抗生素不敏感热，考虑抗生素不敏感根据药敏试验改美罗根据药敏试验改美罗培南抗感染培南抗感染9.23-9.279.27-10.19333435治疗过程n2016.10.142016.10.14呼吸内科会诊呼吸内科会诊考虑患者气促查因：

心源性？

肺源性？

考虑患者气促查因：

1.1.如病情允许行肺动脉造影检查，可先行胸部如病情允许行肺动脉造影检查，可先行胸部XX片检查片检查2.2.完善完善BNPBNP、心电图，酌情心脏彩超，追血气分析结果，完善、心电图，酌情心脏彩超，追血气分析结果，完善痰培养痰培养33次，厌、细菌、真菌次，厌、细菌、真菌33次。

次。

3.3.继续目前抗感染治疗，可加强祛痰治疗。

继续目前抗感染治疗，可加强祛痰治疗。

4.4.动态复查血气分析、血常规、动态复查血气分析、血常规、ESRESR、C