慢病康复的规范化管理PPT资料.ppt

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（作，重新走向社会。

（WHOWHO）健康体检与健康管理健康体检与健康管理健康体检是给正常人健康体检是给正常人“看病看病”通过体检可以使受检者了解自己的健康状况，起到无病早防、有病早治、促进健康、增强体质的作用。

健康管理是对健康、亚健康、疾病人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、预防和维护的全过程。

健康管理服务美国研究人员经过20余年研究得出一个结论：

健康管理将使人获得一个90%和10%的比例，即90%的个人和企业通过健康管理后，医疗费用降到原来的10%。

而未做健康管理的10%的人医疗费用比原来上升了90%。

目前每10个美国人中就有7个享有健康管理服务。

日本不到两亿人口就有6万多营养师为人们提供专业的健康管理服务，它使成千上万患者摆脱疾病困扰，走向健康长寿之路。

现在日本人均寿命84岁，位居世界第一。

慢性病风险因子生物学慢病风险因子：

如高血压、血脂异常、高血糖、生物学慢病风险因子：

如高血压、血脂异常、高血糖、超重与肥胖等；

超重与肥胖等；

行为危险因素：

不健康饮食、静坐生活方式、吸烟和行为危险因素：

不健康饮食、静坐生活方式、吸烟和被动吸烟、过量饮酒及酗酒；

被动吸烟、过量饮酒及酗酒；

精神心理危险因子：

精神紧张与压力、抑郁、焦虑、精神心理危险因子：

精神紧张与压力、抑郁、焦虑、敌视性格、急、慢性应激等；

敌视性格、急、慢性应激等；

社会经济危险因素：

教育程度社会经济危险因素：

教育程度（偏低偏低）、经济收入、职、经济收入、职业环境因素等；

业环境因素等；

性别及遗传性风险因素：

性别、遗传史及家族史等。

慢性病风险因子管理对慢性非传染性疾病及其风险因素进行定期检查对慢性非传染性疾病及其风险因素进行定期检查连续监测、评估与综合干预管理的医学行为及连续监测、评估与综合干预管理的医学行为及过程。

过程。

其目的是最小的投入获取最大的慢病防治效果。

武留信，陈刚，强东昌.慢性非传染性疾病风险因素管理的关键环节与核心技术J.中华健康管理杂志，2009,3（6）：

329-333.慢性病风险因子管理的关键环节1.1.提高公众慢病风险因子知晓率与健康管理专业提高公众慢病风险因子知晓率与健康管理专业人员认知度人员认知度大力普及公众慢病风险因子预防与自我管理知识；

预防性体检大力普及公众慢病风险因子预防与自我管理知识；

预防性体检前后的相关理念、意识宣传与检后针对性培训指导教育；

前后的相关理念、意识宣传与检后针对性培训指导教育；

积极发挥各级各类医疗健康机构医务人员的作用与知识才能；

倡导和鼓励医学人员写科普、讲科普、积极传播慢病预防与慢病风倡导和鼓励医学人员写科普、讲科普、积极传播慢病预防与慢病风险因子管理知识及技能；

险因子管理知识及技能；

慢性病风险因子管理的关键环节2.2.预防性体检与慢病风险筛查预防性体检与慢病风险筛查预防性体检包括：

个性化疾病早期筛查与风险控制；

免疫学预防性体检包括：

免疫学预防注射：

根据不同人群进行预防接种；

预防性用药；

健康问题咨预防注射：

健康问题咨询与跟踪管理服务等。

询与跟踪管理服务等。

慢病风险筛查是开展预防性体检的主要内容和实施检后慢病风慢病风险筛查是开展预防性体检的主要内容和实施检后慢病风险因子管理的基础工作；

慢病风险筛查的项目设置与检后评估干预险因子管理的基础工作；

慢病风险筛查的项目设置与检后评估干预是实施慢病风险因子管理的核心内容。

是实施慢病风险因子管理的核心内容。

慢性病风险因子管理的关键环节3.3.建立慢病风险因子分层评估与数据模型建立慢病风险因子分层评估与数据模型包括慢病风险因子的认识、辨识与甄别；

慢病风险因子的分层包括慢病风险因子的认识、辨识与甄别；

慢病风险因子的分层与分类原则与分类原则（全面、科学、循证、客观、量化全面、科学、循证、客观、量化）；

慢病风险因子的调；

慢病风险因子的调杳、标准化数据收集与利用；

国人慢病风险评估模型的研制与应用；

杳、标准化数据收集与利用；

慢病风险因子测量工具与标准、规范的制定。

慢性病风险因子管理的关键环节4.4.以改善不良生活方式为主的慢病风险因子管理以改善不良生活方式为主的慢病风险因子管理强化生活方式管理是有效控制慢病风险因素的最佳途径。

强化生活方式管理是有效控制慢病风险因素的最佳途径。

社区社区（特别是城乡结合部特别是城乡结合部）是慢病风险因子流行与危害的重灾区，是不是慢病风险因子流行与危害的重灾区，是不良生活方式泛滥与慢病后备军人群的积聚地，因此，研究建立社区慢病良生活方式泛滥与慢病后备军人群的积聚地，因此，研究建立社区慢病风险因子监测服务网络与人群管理平台，积极推动强化社区慢病风险因风险因子监测服务网络与人群管理平台，积极推动强化社区慢病风险因素管理行动十分重要和紧迫。

素管理行动十分重要和紧迫。

慢性病风险因子管理的关键环节5.5.推广健康管理普适技术，自主慢病风险管理推广健康管理普适技术，自主慢病风险管理普适技术包括：

普适技术包括：

健康自测技术健康自测技术（自测量表与仪器等自测量表与仪器等）；

主要慢病风险检测技术，如血压、心电、血糖、血脂、血尿酸等；

自主监测技术自主监测技术（可穿戴式技术与手机技术等可穿戴式技术与手机技术等）；

自我干预技术自我干预技术（减肥、恢复疲劳、营养调理等减肥、恢复疲劳、营养调理等）；

慢性病风险因子管理的关键环节5.5.推广健康管理普适技术，自主慢病风险管理推广健康管理普适技术，自主慢病风险管理自主慢病风险管理包括：

自主慢病风险管理包括：

高血压与高血压前期管理；

血脂监测与管理；

血糖监测与管理；

体重监测与管理；

不良生活方式监测与管理；

运动与自我能量消耗管理等。

慢性病风险因子管理的关键环节6.6.探索实施慢病风险分层分级管理的创新模式探索实施慢病风险分层分级管理的创新模式研究探索慢病状态研究探索慢病状态（阶段阶段）人群三级管理模式：

人群三级管理模式：

一级管理：

针对慢病早期和亚临床阶段实施的以生活方式改善及非一级管理：

针对慢病早期和亚临床阶段实施的以生活方式改善及非药物干预为主的综合管理；

药物干预为主的综合管理；

二级管理：

针对慢病中期二级管理：

针对慢病中期（没有出现明显合并症阶段没有出现明显合并症阶段）或康复期人群或康复期人群进行的强化非药物干预与药物维持治疗的综合管理；

进行的强化非药物干预与药物维持治疗的综合管理；

三级管理：

针对慢病晚期或伴有明显合并症的人群实施的以临床综三级管理：

针对慢病晚期或伴有明显合并症的人群实施的以临床综合干预为主，辅助以非药物干预管理。

合干预为主，辅助以非药物干预管理。

慢性病风险因子管理的关键环节6.6.探索实施慢病风险分层分级管理的创新模式探索实施慢病风险分层分级管理的创新模式研究制定针对不同慢病风险分层的管理方案：

研究制定针对不同慢病风险分层的管理方案：

低危人群：

教育指导与生活方式管理；

中危人群：

生活方式管理与非药物干预；

中高危人群：

非药物干预与严格生活方式管理；

高危人群：

严格生活方式管理结合非药物干预与适当药物干预；

极高危人群：

药物干预与非药物干预并重。

慢性病风险因子管理核心技术u慢病风险因素筛查技术慢病风险因素筛查技术u慢病风险因素评估技术慢病风险因素评估技术u慢病风险因素综合干预技术慢病风险因素综合干预技术慢性病风险因子管理核心技术u慢病风险因素筛查技术慢病风险因素筛查技术目的：

发现未知的重要慢病风险因子；

寻找潜在的重要目的：

寻找潜在的重要慢病风险因子；

明确早期病变或异常慢病风险因子；

明确早期病变或异常（如癌前病变、糖耐如癌前病变、糖耐量异常量异常）；

跟踪；

跟踪（复查复查）预测预警指标变化；

辨识亚健康预测预警指标变化；

辨识亚健康亚临床状态与发展趋势。

亚临床状态与发展趋势。

慢性病风险因子管理核心技术u慢病风险因素筛查技术慢病风险因素筛查技术

（1）

（1）慢病风险因素筛查问卷量表慢病风险因素筛查问卷量表

（2）

（2）慢病早期风险检测技术慢病早期风险检测技术（3）（3）慢病早期风险自我监测技术慢病早期风险自我监测技术慢性病风险因子管理核心技术u慢病风险因素评估技术慢病风险因素评估技术慢病风险因子评估的主要内容包括：

行为风险评估；

生慢病风险因子评估的主要内容包括：

生活方式风险评估；

运动活方式风险评估；

运动+营养状态评估；

慢病干预与管理营养状态评估；

慢病干预与管理效果评估；

主要慢病早期预测预警评估；

慢病各阶段或效果评估；

慢病各阶段或不同状态风险评估不同状态风险评估（分级与分层分级与分层）；

慢病单一风险因子与；

慢病单一风险因子与多个风险因子累积或叠加评估；

多个风险因子累积或叠加评估；

慢性病风险因子管理核心技术u慢病风险因素综合干预技术慢病风险因素综合干预技术运动干预技术，营养干预技术，康复干预技术，中医调运动干预技术，营养干预技术，康复干预技术，中医调适技术，其他各种非药物干预技术：

如减肥技术、戒烟适技术，其他各种非药物干预技术：

如减肥技术、戒烟技术、戒酒技术、消疲劳技术等。

技术、戒酒技术、消疲劳技术等