慢性肾衰竭教学查房PPT资料.pptx

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血生化：

白蛋白22.7g/L，尿素氮9.23mmol/L，血肌酐143umol/L，胆固醇7.43mmol/L，血钾6.09mmol/L，24小时尿蛋白定量6996mg/24h，门诊以“肾病综合征”收入我科住院医师规范化培训病史汇报既往史&

个人史&

家族史既往史：

13年前因臀部肿块在信阳市肖店乡行“臀部肿瘤切除术”，术后病理提示良性肿瘤，余无明显异常婚育史：

已婚，3女，均体健个人史：

有吸烟史40余年，约1包天，否认饮酒及药物等嗜好。

住院医师规范化培训病史汇报入院查体T：

36.4，脉搏：

68次/分，呼吸：

19次/分，血压：

135/81mmHg神志清，精神差，轻度贫血貌，颜面浮肿，双肺听诊呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿性啰音，心率68次/分，律齐，腹软，剑突下压之不适，无反跳痛及肌紧张，肾区无叩击痛，双下肢浮肿。

住院医师规范化培训病史汇报相关检查血常规：

白细胞10.50*109/L,中性粒细胞百分比84.7%，淋巴细胞百分比11.20%,中性粒细胞计数8.89*109/L,红细胞2.94*1012/L,血红蛋白94g/L,血小板185109/L；

白蛋白22.7g/L，尿素氮9.23mmol/L，血肌酐143umol/L，胆固醇7.43mmol/L，血钾6.09mmol/L尿常规：

尿蛋白3+，隐血3+24小时尿蛋白定量6996mg/24h风湿免疫系列抗体：

阴性甲状腺功能：

FT32.94pmol/LFT410.76pmol/LTSH6.440uIU/ml肿瘤相关标志物：

未见明显异常住院医师规范化培训病史汇报凝血功能：

贫血三项：

心电图：

窦性心律，大致正常心电图。

心脏超声提示：

主动脉窦部增宽，左室舒张功能减低，三尖瓣少量反流。

泌尿系超声示：

前列腺增大，双肾及膀胱未见异常胸部正位片示：

右下肺野小结节，建议随访，请结合临床。

相关检查住院医师规范化培训病史汇报目前诊断1、肾病综合征肾功能不全；

2、高钾血症；

3、右下肺小结节；

4、心功能不全目前治疗方案及疗效住院医师规范化培训1.慢性肾衰竭病因？

我国与西方国家差别？

2.肌酐清除率计算？

意义？

3.慢性肾衰竭分期？

4.药物治疗？

5.肾脏替代治疗方式，指征？

住院医师规范化培训慢性肾衰竭（CRF）：

是指是指CKDCKD进进行性进展导致肾脏慢性进行性损行性进展导致肾脏慢性进行性损害，引起肾单位和肾功能不可逆害，引起肾单位和肾功能不可逆地丧失，使其不能维持基本功能，地丧失，使其不能维持基本功能，临床以代谢产物和毒素潴留，水、临床以代谢产物和毒素潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及某些电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征的内分泌功能异常等表现为特征的一组综合征。

为各种原发性和继一组综合征。

为各种原发性和继发性肾脏疾病持续进展的共同转发性肾脏疾病持续进展的共同转归，归，CRFCRF常常进展为终末期肾病常常进展为终末期肾病（end-stagerenaldiseaseend-stagerenaldisease，ESRDESRD），），CRFCRF晚期称为尿毒症晚期称为尿毒症（uremiauremia）。

）。

病因及发病机制病因及发病机制住院医师规范化培训病因各种原发性和继发性肾脏疾病都可导致慢性肾衰竭，各种原发性和继发性肾脏疾病都可导致慢性肾衰竭，包括：

肾小球肾炎、肾小管间质性疾病、肾血管性疾包括：

肾小球肾炎、肾小管间质性疾病、肾血管性疾病、慢性尿路梗阻、结缔组织疾病、感染性肾损害、病、慢性尿路梗阻、结缔组织疾病、感染性肾损害、代谢性疾病、先天性和遗传性肾脏疾病等。

代谢性疾病、先天性和遗传性肾脏疾病等。

我国以我国以IgAIgA肾病肾病为主的原发性肾小球肾炎最为多见，其为主的原发性肾小球肾炎最为多见，其次为高血压肾病、糖尿病肾病、狼疮性肾炎次为高血压肾病、糖尿病肾病、狼疮性肾炎慢性肾慢性肾盂肾炎、多囊肾等。

近年糖尿病肾病、高血压肾病的盂肾炎、多囊肾等。

近年糖尿病肾病、高血压肾病的发病率有明显的升高。

发病率有明显的升高。

2022/10/2614病因肾单位不断破坏健存肾单位日益减少肾功能失代偿肾功能衰竭健存肾单位学说健存肾单位学说住院医师规范化培训发病机制2022/10/2615一、一、CRFCRF进展的发生机制新认识进展的发生机制新认识1、肾单位高滤过2、肾单位高代谢3、肾组织上皮细胞表型转化的作用4、某些细胞-生长因子的作用5、其他：

细胞凋亡、醛国酮过多二、尿毒症症状的发生机制1、尿毒症毒素的作用：

残余肾功能不能充分排泄代谢废物和不能降解某些内分泌激素，体内积蓄中毒。

2、体液因子的缺乏：

肾脏是一个内分泌器官，EPO，骨化三醇等减少。

3、营养素的缺乏或不能有效利用住院医师规范化培训临床特征肾衰的早期，除肾衰的早期，除ScrScr升高外，无临床症状，仅表现升高外，无临床症状，仅表现为基础疾病的症状；

为基础疾病的症状；

当残余肾单位不能调节适应机体最低要求时，肾衰当残余肾单位不能调节适应机体最低要求时，肾衰症状才逐渐表现出来；

症状才逐渐表现出来；

尿毒症时每个器官系统的功能均失调而出现尿毒症尿毒症时每个器官系统的功能均失调而出现尿毒症的各种症状。

的各种症状。

住院医师规范化培训消消化化系系统统心心血血管管系系统统血血液液系系统统神神经经精精神神系系统统系系统统免免疫疫骨骨骼骼系系统统呼呼吸吸系系统统皮皮肤肤系系统统内内分分泌泌系系统统水水电电解解质质酸酸碱碱尿毒症脑病尿毒症脑病外周神经病外周神经病体液、细胞免疫体液、细胞免疫继发感染继发感染深大呼吸深大呼吸肺水肿肺水肿胸腔积液胸腔积液皮肤搔痒皮肤搔痒面色萎黄面色萎黄尿素霜尿素霜甲状旁腺甲状旁腺甲状腺甲状腺性腺性腺2022/10/261.胃肠道症状-最早、最常见的症状。

2.2.心血管系统-最严重（心力衰竭常见的死亡原因：

容量负荷、高血压、尿毒症心肌病）3.血液系统-贫血、出血、白细胞异常4.水、电解质和酸碱平衡失调。

5.肾性骨病（是尿毒症时的骨骼改变；

原因：

1】钙磷代谢异常2】继发性甲旁亢3】1,25（OH）2D3缺乏；

表现：

骨痛、骨折、骨骼畸形、骨质疏松、转移性钙化等）。

住院医师规范化培训住院医师规范化培训6.神经、肌肉系统症状7.皮肤症状8.内分泌失调9.代谢失调及其他10.易于并发感染诊断诊断明确肾衰竭的存在明确肾衰竭的存在鉴别是急性还是慢性肾衰鉴别是急性还是慢性肾衰寻找可逆因素寻找可逆因素分析慢性肾衰竭的程度分析慢性肾衰竭的程度诊断慢性肾衰竭的原发病因诊断慢性肾衰竭的原发病因住院医师规范化培训诊断要点诊断要点

（一）诊断思路1、确定是否为慢性肾功能衰竭及其分期2、确定CRF病因3、近期有无促使肾功能恶化加重的因素

（二）支持慢性肾衰的诊断依据：

1.老年男性患者，因“恶心、呕吐、乏力、水肿半年。

”入院。

2.肾功能：

尿素45.99mmol/L,肌酐971umol/L,尿酸42umol/L。

3.电解质紊乱：

高磷、高钾、代谢性酸中毒。

4.无失血情况下的严重贫血。

5.泌尿系彩超提示：

双肾符合慢性肾病改变，双肾囊肿。

6.尿毒症面容。

住院医师规范化培训诊断要点诊断要点（三）寻找促使肾功能恶化的危险因素（三）寻找促使肾功能恶化的危险因素原发病原发病IgAIgA肾病、急进性肾炎、狼疮性肾炎、系统性血管炎、肾病、急进性肾炎、狼疮性肾炎、系统性血管炎、骨髓瘤肾病等疾病的快速进展可通过积极治疗而部骨髓瘤肾病等疾病的快速进展可通过积极治疗而部分逆转分逆转加重慢性肾衰病情的可逆因素加重慢性肾衰病情的可逆因素血容量不足血容量不足严重感染严重感染尿路梗阻尿路梗阻严重心衰、严重心衰、心律失常心律失常肾毒性药物肾毒性药物严重的水、电解质和酸碱严重的水、电解质和酸碱平衡失调平衡失调急性应激状态（严重创伤、大手术）急性应激状态（严重创伤、大手术）血压波动血压波动转移性钙化转移性钙化住院医师规范化培训诊断要点诊断要点-病因诊断病因诊断原发性原发性慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎肾病综合症肾病综合症慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎肾动脉狭窄肾动脉狭窄.继发性继发性糖尿病肾病糖尿病肾病高血压肾小动脉硬化高血压肾小动脉硬化狼疮性肾炎狼疮性肾炎乙肝相关性肾炎乙肝相关性肾炎肾淀粉样变性肾淀粉样变性骨髓瘤肾损害骨髓瘤肾损害肿瘤相关性肾损害肿瘤相关性肾损害肝病相关性肾损害肝病相关性肾损害梗阻性肾病梗阻性肾病结石，结核，肿瘤结石，结核，肿瘤遗传性遗传性多囊肾病多囊肾病遗传性肾炎遗传性肾炎Fabry病病.肾活检对明确病因及鉴别急慢性具有诊断意义肾活检对明确病因及鉴别急慢性具有诊断意义住院医师规范化培训诊断要点诊断要点-慢性肾脏病分期慢性肾脏病分期分期分期疾病状态疾病状态GFR（ml/min）1期期肾损害肾损害GFR正常正常/增加增加902期期肾损害肾损害GFR轻度下降轻度下降60893期期GFR中度下降中度下降30594期期GFR重度下降重度下降15295期期肾衰竭肾衰竭152022/10/26住院医师规范化培训预防与治疗预防与治疗

（一）早中期CRF的防治对策及措施1、加强早中期CRF的防治（初级预防）：

早期诊断；

及时有效的治疗、去除原发病因。

2、延缓、停止或逆转CRF进展的基本对策坚持病因治疗：

有些引起肾衰的基础疾病在治疗后肾功能有不同程度的改善，如狼疮等；

避免和消除肾功能急剧恶化的危险因素，如纠正水钠缺失、及时控制感染、解除尿路梗阻、治疗心力衰竭等；

阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。

住院医师规范化培训26

（1）及时、有效地控制高血压高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素。

力争把血压控制在理想水平：

蛋白尿1g/d，血压125/75mmHg；

蛋白尿1g/d，血压130/80mmHg；

选择能延缓肾功能恶化，具有肾保护作用的降压药。

（2）ACEI及ARB的使用扩张出球小动脉作用强于入球小动脉，能直接降低肾小球内高压力；

能减少蛋白尿和抑制肾组织细胞炎症反应硬化的过程，从而延缓肾功能减退；

在血肌酐265umol/L时应慎用（3）严格控制血糖（4）控制蛋白尿（5）饮食治疗（6）其他住院医师规范化培训2022/10/262728

（二）

（二）CRFCRF的营养治疗的营养治疗优质低蛋白饮食高热量摄入其它低磷每日600mg-800mg/d限钠（水肿、高容量、高血压、心衰）限钾（高钾倾向）限水（尿少、水肿、心衰等）必需氨基酸（EAA）的应用：

预防蛋白质营养不良症。

临床一般用EAA及其酮酸混合制剂。

酮酸在体内与氨结合成相应的EAA，EAA在合成蛋白质的过程中，可以利用一部分尿素，从而减少血中尿素氮的水平。

而且酮酸本身不含氮，不会引起体内代谢废物的增多。

纠正钙磷代谢紊乱、减轻甲旁亢。

住院医师规范化培训291、纠正酸中毒和水、电解质紊乱

（1）纠正代谢性酸中毒口服碳酸氢钠片（宁少、宁慢）静脉补碱（HCO313.5