新生儿抗生素使用PPT推荐.ppt

新生儿抗生素使用PPT推荐.ppt

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属医院获得性感染属医院获得性感染临床（包括探查）难得发现明确感染灶临床（包括探查）难得发现明确感染灶多为耐药菌，可有少见细菌如金葡菌，多为耐药菌，可有少见细菌如金葡菌，念珠菌念珠菌可能与肠道菌群易位有关可能与肠道菌群易位有关复杂腹腔感染复杂腹腔感染（cIAI）单纯腹腔感染：

手术可可完全请除病灶，单纯腹腔感染：

手术可可完全请除病灶，仅需预防性使用抗菌药物仅需预防性使用抗菌药物复杂腹腔感染：

感染超越受累器官进入腹复杂腹腔感染：

感染超越受累器官进入腹腔，例如消化道穿孔、重症胰腺炎合并感腔，例如消化道穿孔、重症胰腺炎合并感染染外科处理不能完全清除感染源，需使用抗外科处理不能完全清除感染源，需使用抗感染药物进一步治疗感染药物进一步治疗严重腹腔感染严重腹腔感染伴有脓毒症、严重脓毒症或脓毒伴有脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克的腹腔感染性休克的腹腔感染脓毒症（脓毒症（Sepsis）感染感染+SIRS实践证明：

实践证明：

SIRSSIRS诊断标准过于宽松，缺乏特异性诊断标准过于宽松，缺乏特异性脓毒症诊断（脓毒症诊断（SIRSSIRS感染）过于简单、感染）过于简单、笼统笼统有有鉴于此，美国、欧洲鉴于此，美国、欧洲55个有关学会（个有关学会（ACCPACCP、SCCMSCCM、ESICMESICM、ATSATS、SISSIS）于于20012001年底联合年底联合召开会议，决定不再强调原有的召开会议，决定不再强调原有的SIRSSIRS诊断诊断标准，并制订了脓毒症的详尽诊断标准标准，并制订了脓毒症的详尽诊断标准脓毒症脓毒症=感染（确证或高度怀疑）感染（确证或高度怀疑）+下列某些参数下列某些参数IIntensiveCareMed,2003,29:

530-ntensiveCareMed,2003,29:

530-538538脓毒症诊断参数脓毒症诊断参数项项目目内内容容一般表现一般表现发热（发热（38.8）38.8）或低温（或低温（36.0）90/min90/min；

呼吸频率呼吸频率.30/min.30/min；

意识状态改变意识状态改变炎症参数炎症参数白细胞计数白细胞计数12.012.0101099/L/L，或或4.00.100.10；

C-C-反应蛋白升高（正常上限反应蛋白升高（正常上限5mg/L）5mg/L）；

降钙素原降钙素原（precalcitoninprecalcitonin）升高（正常上限升高（正常上限0.5ng/ml）0.5ng/ml）血流动力血流动力学参数学参数低低血压（收缩压血压（收缩压90mmHg40mmHg40mmHg）,平平均动脉压均动脉压70mmHg3.5L/min/m3.5L/min/m22）；

）；

氧摄取率下降（混合静脉氧摄取率下降（混合静脉血氧饱和度血氧饱和度70%70%）组织灌注组织灌注参数参数毛细毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑；

尿血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑；

尿量减少；

高乳酸血症（量减少；

高乳酸血症（3mmol/L）3mmol/L）代谢参数代谢参数高糖血高糖血症（血糖症（血糖7.7mmol/L7.7mmol/L而无糖尿病史）而无糖尿病史）器官功能器官功能障碍参数障碍参数低氧血低氧血症（症（PaCOPaCO22/FiO/FiO22300）300）；

急性少尿（急性少尿（0.5ml/h0.5ml/h超过超过2h）2h）；

血小板计数下降（血小板计数下降（10060sAPTT60s）；

高胆红素血高胆红素血症（总胆红素症（总胆红素70mmol/L）70mmol/L）；

腹胀、无肠鸣音腹胀、无肠鸣音严重脓毒症严重脓毒症（severesepsis,severesepsis,严重全身严重全身性感染）是指脓毒症伴有某些器官功能性感染）是指脓毒症伴有某些器官功能障碍、灌注不足（少尿、乳酸血症等），障碍、灌注不足（少尿、乳酸血症等），或低血压等，实际上其含义与感染性低或低血压等，实际上其含义与感染性低血压和感染性休克十分接近血压和感染性休克十分接近感染性低血压感染性低血压（septichypotension）septichypotension）特指特指全身性感染引起的低血压现象，即收缩压全身性感染引起的低血压现象，即收缩压90mmHg90mmHg或较原来水平低或较原来水平低40mmHg40mmHg以上以上感染性休克感染性休克（septicshock）septicshock）是指脓毒症患是指脓毒症患者经恰当的液体复苏治疗低血压依然存在，者经恰当的液体复苏治疗低血压依然存在，或应用血管活性药物或正性肌力药物或应用血管活性药物或正性肌力药物社区获得性腹腔感染社区获得性腹腔感染感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔憩室穿孔多为革兰阴性杆菌、厌氧菌，较少耐药多为革兰阴性杆菌、厌氧菌，较少耐药多为轻中度腹腔感染多为轻中度腹腔感染如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染为重度腹腔感染医院获得性腹腔感染医院获得性腹腔感染多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染腔感染可为革兰阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，可为革兰阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌，如产多为耐药菌，如产ESBL的大肠埃希菌，阴的大肠埃希菌，阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌，不动杆菌沟肠杆菌，铜绿假单胞菌，不动杆菌腹腔感染的分类腹腔感染的分类腹腔感染的治疗原则腹腔感染的治疗原则腹腔感染抗菌药物的应用腹腔感染抗菌药物的应用小儿患者的抗菌药物应用小儿患者的抗菌药物应用复苏（必要时）复苏（必要时）处理感染源处理感染源基本手段是手术切除基本手段是手术切除坏死组织清创，通畅引流坏死组织清创，通畅引流穿刺引流（感染灶局限）穿刺引流（感染灶局限）应用抗菌药物应用抗菌药物营养与免疫调控营养与免疫调控腹腔感染的治疗原则腹腔感染的治疗原则腹腔感染的分类腹腔感染的分类腹腔感染的治疗原则腹腔感染的治疗原则腹腔感染抗菌药物的应用腹腔感染抗菌药物的应用小儿患者的抗菌药物应用小儿患者的抗菌药物应用腹腔感染常见致病菌腹腔感染常见致病菌胃、十二指肠、近端小肠与胆道：

主要是革兰阴胃、十二指肠、近端小肠与胆道：

主要是革兰阴性肠道杆菌（大肠埃希菌，克雷伯菌，肠杆菌属）性肠道杆菌（大肠埃希菌，克雷伯菌，肠杆菌属），肠球菌，肠球菌远端小肠：

革兰阴性肠道杆菌为主，专性厌氧菌远端小肠：

革兰阴性肠道杆菌为主，专性厌氧菌如脆弱类杆菌渐多如脆弱类杆菌渐多阑尾、结肠：

革兰阴性肠道杆菌和专性厌氧菌阑尾、结肠：

革兰阴性肠道杆菌和专性厌氧菌非发酵菌（铜绿假单胞菌，不动杆菌）在病情进非发酵菌（铜绿假单胞菌，不动杆菌）在病情进展中也占有重要地位展中也占有重要地位原发性腹膜炎：

肠道杆菌科细菌，球菌原发性腹膜炎：

肠道杆菌科细菌，球菌20%，厌，厌氧菌极少氧菌极少用药时机用药时机一旦诊断腹腔感染一旦诊断腹腔感染，应，应立即开始立即开始抗菌药物抗菌药物治疗，不可犹豫观望治疗，不可犹豫观望起始治疗的起始治疗的及时性及时性与与恰当性恰当性同样重要，对同样重要，对预后影响极大预后影响极大尽早收集标本（腹腔液、血液、脓液）作尽早收集标本（腹腔液、血液、脓液）作细菌培养及药敏试验，作为调整用药的依细菌培养及药敏试验，作为调整用药的依据据恰当起始治疗的标准恰当起始治疗的标准培养出来的所有病原细菌，至少对一种所培养出来的所有病原细菌，至少对一种所用抗菌药物敏感用抗菌药物敏感没有细菌学资料时，所用抗菌药物应能同没有细菌学资料时，所用抗菌药物应能同时覆盖前时覆盖前33种最常见的病原菌（例如种最常见的病原菌（例如GG-肠道肠道杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧类杆菌）杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧类杆菌）用药剂量要足够用药剂量要足够社区获得腹腔感染抗菌药物经验治疗社区获得腹腔感染抗菌药物经验治疗轻、中度腹腔感染轻、中度腹腔感染头孢头孢3代（头孢曲松，头孢噻肟等）代（头孢曲松，头孢噻肟等）头孢头孢4代（头孢吡肟）代（头孢吡肟）青霉素类（哌拉西林）青霉素类（哌拉西林）联合用药：

联合用药：

均可加用甲硝唑均可加用甲硝唑原发性腹膜炎：

头孢原发性腹膜炎：

头孢3代（头孢噻肟，头孢代（头孢噻肟，头孢曲松）曲松）社区获得腹腔感染抗菌药物经验治疗社区获得腹腔感染抗菌药物经验治疗重度腹腔感染重度腹腔感染单一用药：

单一用药：

-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂：

头孢哌酮内酰胺酶抑制剂：

头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦碳青霉烯类：

亚胺培南，美罗培南碳青霉烯类：

亚胺培南，美罗培南联合用药：

头孢菌素类：

第三代或第四代头孢菌素甲头孢菌素类：

第三代或第四代头孢菌素甲哨唑哨唑单环类：

氨曲南单环类：

氨曲南+甲硝唑（或克林霉素）甲硝唑（或克林霉素）高危病人起始经验治疗策略高危病人起始经验治疗策略高危病人的识别：

高危病人的识别：

感染伴有明显脓毒症状、尤其是血流动力感染伴有明显脓毒症状、尤其是血流动力学不稳定或伴有器官功能障碍者学不稳定或伴有器官功能障碍者策略：

策略：

贯彻贯彻“全面覆盖，重拳出击，一步到位全面覆盖，重拳出击，一步到位”的方针；

不宜常规逐步升级的方针；

不宜常规逐步升级经强有力的治疗感染病情得到控制后，可以进行经强有力的治疗感染病情得到控制后，可以进行降阶梯治疗降阶梯治疗（De-escalationTherapy）（De-escalationTherapy）参考细菌培养及药敏结果，仔细分析病情，审时参考细菌培养及药敏结果，仔细分析病情，审时度势，适当调低用药档次，减少用药品种，或用度势，适当调低用药档次，减少用药品种，或用口服制剂代替静脉给药口服制剂代替静脉给药能用窄谱药的尽量不用广谱药，能用普通药的尽能用窄谱药的尽量不用广谱药，能用普通药的尽量不用贵重药，能单药治疗的不联合用药量不用贵重药，能单药治疗的不联合用药疗程疗程腹腔感染症状完全消除腹腔感染症状完全消除体温正常体温正常33天天WBCWBC正常正常胃肠道功能恢复胃肠道功能恢复在使用抗菌药物在使用抗菌药物5577天后天后,感染症状仍存在或感染症状仍存在或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物复发，应进一步调查，以调整抗菌药物CTCT或或BB超寻找残余或第二感染灶超寻找残余或第二感染灶了解体液细菌培养与药敏结果了解体液细菌培养与药敏结果医院获得性腹腔感染医院获得性腹腔感染发生于腹部手术后发生于腹部手术后程度多属中重