整体护理小组工作总结PPT资料.ppt

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评价及时正确，能进行动态管理。

第四项：

责任护士掌握病人“十知道”，如病情、治疗、心理、饮食、护理等情况.第八项：

能确立主要的护理诊断，首要问题正确。

LOREM/存在问题比例高的项目存在问题比例高的项目第九项：

.护理措施具有针对性，切实可行，落实到位。

011、责任护士对患者病情掌握不全2、护理人员对病情不能准确客观地记录3、护士对护理程序的运用不熟练021、责任护士对患者阳性体征、用药情况不能动态掌握2、护理人员不能根据患者现存的护理问题准确地提出护理诊断3、责任护士对患者的病情不能动态的评估4、护理措施落实不到位5、护士对护理程序的运用不熟练031、责任护士对患者阳性体征、用药情况不能动态掌握2、健康教育的方法不正确，未做到反复宣教3、对基础护理执行单的规范化运用未掌握2016年四季度检查主要存在问题的原因分析041、责任护士对患者阳性体征、用药情况不能动态掌握2、健康教育的方法不正确，未做到反复宣教3、对基础护理执行单的规范化运用未掌握1、加强对患者病情准确、客观地记录2、加强护士对护理程序的学习和运用3、加强护士对专科知识的学习和培训1、加强护士对患者病情的动态观察2、科室加强对患者整体化护理的核查3、加强护理计划的制定与落实1、加强护士对患者病情的动态观察2、科室加强对患者整体化护理的核查3、科室加强对年轻护士沟通能力的培养4、加强对基础护理执行单的规范化运用的培训1、相关科室加强专科疾病护理计划制定的训练2、责任护士要相对固定，便于及时掌握病人的动态3、加强护士责任心，认真落实各项护理措施。

01020304整改措施2016年四季度LOREM/总结整改措施1.加强专科理论学习。

2.加强护理程序的学习与应用。

3.加强护士对病情十知道的核查。

4.科室加强对患者整体化护理的核查。

主要诊断主要病情姓名阳性结果及体征护理措施L用药治疗原则心理状态LOREM/病情十知道饮食潜在并发症责任制护士十知道模板姓名、主要诊断、主要病情、阳性结果及体征、治疗原则、用药、护理措施、姓名、主要诊断、主要病情、阳性结果及体征、治疗原则、用药、护理措施、心理状态、饮食、潜在并发症心理状态、饮食、潜在并发症一般病情资料：

一般病情资料：

床号、姓名、性别、年龄（主管医生、家庭情况）、过敏史主要诊断：

主要诊断：

现存的主要诊断主要病情项目：

主要病情项目：

入院原因，入院的不适症状、体征、主诉及心理状况主要辅助检查的阳性结果主要辅助检查的阳性结果治疗原则、用药情况（主要用药）治疗原则、用药情况（主要用药）主要护理问题以及护理措施（现存的护理诊断）主要护理问题以及护理措施（现存的护理诊断）回答时的要求：

回答现存的护理问题（包括潜在并发症）时，如果提问者有特殊要求，应根据提问者的要求准确回答。

（如：

要求回答入院时的护理问题，术前或术后的问题等）介绍病情时可依据病情为主干，按时序性原则，结合患者住院期间病情及治疗动态情况进行介绍。

回答护理问题的顺序时，对身体造成严重影响的护理问题先提（如对病情直接相关的问题），影响不大的后提（如：

基础护理中存在的问题，心理问题，潜在并发症等）。

顺序可根据病情的阶段做适当调整。

针对患者的主要症状及相应的阳性检查结果去考虑护理问题。

案例：

一般资料：

14床，王某某，女，79岁，主管医生陈某，（家庭妇女，农合病人，经济条件一般），无过敏史主要诊断：

慢性阻塞性肺病急性加重期主要病情：

主要病情：

因咳嗽咳痰、胸闷十余年，加重两天于7月20日9:

51步入病房。

PE:

T36.5摄氏度,P110次/分，R132/80mmHg，入院时神清，精神差，呼吸稍促，口唇中度紫绀，活动无耐力，咳嗽，咳大量黄色浓痰，浅表淋巴未及肿大，颈静脉无充盈，颈软，气管居中，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，未闻及明显湿罗音，入院时辅捡缺，遵医嘱予以抗炎、平喘、止咳、化痰、营养支持对症处理，主要用药左氧氟沙星、氨茶碱、烟酰胺葡糖糖。

7月20日检查结果：

血常规：

中心粒细胞百分比72.6%，大生化：

钾3.45mmol/L，血常规：

白细胞（+）隐血（+）。

现患者神清，精神稍差，呼吸平稳，口唇无紫绀，偶有咳嗽，可少量白色粘痰，活动后无胸闷，26日血常规结果正常，指导高热量、高蛋白，高维生素，清淡易消化饮食；

绝对卧床休息，长期氧疗，有焦虑情绪。

护理诊断护理诊断-护理目标护理目标-护理措施护理措施-效果评价效果评价低效型呼吸形态与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关目标：

显示出有效的呼吸速率，并维持最佳形态正常。

效果评价：

经过治疗，咳嗽咳痰症状减轻，呼吸形态正常。

清理呼吸道低效与痰液粘稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关目标：

能自主咳嗽咳痰，保持呼吸道畅通。

自主咳嗽咳痰，能及时清楚呼吸道分泌物，病人掌握了有效排痰的技巧。

营养失调低于机体需要量与食欲减退、能量消耗增加有关目标：

患者营养状况良好。

营养状况较前改善，体重未下降。

生活自理确实与年老体弱、活动无耐有关目标：

患者生活自理。

病人生活能自理。

焦虑与病情反复有关目标：

患者能适应慢性病并以积极的心态对待。

效果评级：

病人的焦虑情绪稳定，积极配合治疗。

知识缺乏与缺乏慢阻肺治疗知识有关目标：

能了解疾病和自我防护效果评价：

病人能了解疾病、治疗、自我保健。

潜在并发症窒息、肺性脑病目标：

防止并发症的发生。

未发生窒息和肺心脑病。

护理措施理措施保持室内温湿度适宜和空气清新。

取舒适卧位，保持呼吸通畅。

遵医嘱给予持续低流量吸氧，讲解家庭氧疗的重要性。

遵医嘱予抗炎、止咳、化痰、平喘、营养支持等对症处理，观察药物效果及不良反应。

指导病人有效咳痰、排痰的技巧，观察病人咳痰情况，保持呼吸道畅通，1）予翻身拍背2）予雾化吸入3）嘱病人多饮水，每日饮水量2000ml左右，根据心肌功能情况。

指导高热量、高蛋白、丰富维生素及含钾高的饮食（必要时遵医嘱静脉补充营养），少量多餐，禁忌辛辣刺激的食物。

观察咳嗽、咳痰、胸闷、口唇紫绀转归情况，检测血氧饱和度，观察痰液的颜色、量及性状。

指导腹式或缩唇式呼吸功能锻炼，病情允许情况下，适当增加体育锻炼如散步、太极拳等增强体质。

及时做好各项基础护理满足生活需要，如：

床单位的清洁、空腔护理、皮肤护理、大小便护理等。

主动接近患者，倾听其诉说，了解焦虑程度，教会其缓解焦虑的方法，如听音乐、看电视等活动分散注意力，嘱家属多关心、陪伴患者，给予心理支持，帮助患者了解自己的疾病程度及疾病相关知识，增强战胜疾病的信心，用通俗易懂的语言讲解疾病的相关知识，告知疾病的自我预防，戒烟酒养成良好的生活习惯，提高病人的自我保健意识。

严密观察病人的生命体征及神志状况，特别是呼吸和血氧，预防并发症的发生。

备注：

此模板的注：

此模板的应用是用是为了了规范范“病情十知道病情十知道”的的检查与回答流程，不同科室、不同病种以及同一个病人的不同与回答流程，不同科室、不同病种以及同一个病人的不同时期期均会不同，希望大家灵活均会不同，希望大家灵活应用！

用！

LOREMIPSUMLOREMIPSUMLoremLoremLoremLoremLorem整体护理是护理工作中的一项重要内容，是护士以护理程序为指导全面的护理病人，而护理程序是一项传统而又经典的护理模式。

而我从一个被检查者有幸参与检查，成为检查者，角色转换之后，感慨颇多。

看着别人回答问题总是不够全面、不够完整、调理不清晰、重点不突出，想到自己被检查时同样存在这些问题。

有的时候总在困惑检查者究竟是要什么样的回答，我们的十知道模板恰好解决了这些问题，检查者有标准可依，被检查者有模板学习。

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