护理风险预案关键工作流程PPT资料.ppt

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（三）学习和掌握护理风险预案的目的nn识别风险识别风险nn预防风险预防风险nn处理风险处理风险从而达到从而达到规避风险，确保安全规避风险，确保安全的目的的目的。

（四）、护理风险预案范畴nn1、（省标10个，属于常见、高发、需重点掌握的风险预案）（四）、省标规定的护理风险预案范畴nn（11）突发公共卫生事件应急预案突发公共卫生事件应急预案nn（22）药物过敏应急预案药物过敏应急预案nn（33）导管脱落应急预案导管脱落应急预案nn（44）跌倒应急预案跌倒应急预案nn（55）压疮应急预案压疮应急预案nn（66）烫伤应急预案烫伤应急预案nn（77）窒息应急方案窒息应急方案nn（88）自杀应急预案自杀应急预案nn（99）走失应急预案走失应急预案nn（1100）针刺伤应急预案针刺伤应急预案22、其它、其它护理风险预案护理风险预案（工作中经常见到、工作中经常见到、可能产生医疗纠纷的可能产生医疗纠纷的风险预案风险预案）nn液体外渗nn停电nn空气栓塞nn急性肺水肿nn等等这里不做重点介绍。

省标省标预案一：

预案一：

突发公共卫生事件应急预案突发公共卫生事件应急预案突发公共卫生事件应急预案突发公共卫生事件应急预案突发公共卫生事件应急预案突发公共卫生事件应急预案护士条例护士的义务第十九条规定：

护士护士条例护士的义务第十九条规定：

护士必须服从分配，参与各种紧急救护。

必须服从分配，参与各种紧急救护。

处理程序处理程序处理程序处理程序nn护士护士接到接到参与紧急救护参与紧急救护通知通知后后（必须无条件必须无条件服从服从）了解突发事件的情况了解突发事件的情况参加医院组参加医院组织的织的应急抢救队应急抢救队准备急救用品，待命（手准备急救用品，待命（手机随时机随时保持保持通畅，不得借故推诿）通畅，不得借故推诿）现场现场参参加加紧急救护紧急救护反馈汇报反馈汇报救救护工作护工作。

要点就是：

做好准备、做好准备、做好准备、做好准备、随时待命，随时待命，随时待命，随时待命，积极积极积极积极救护救护救护救护,不得借故推诿不得借故推诿不得借故推诿不得借故推诿。

省标省标预案二：

预案二：

药物过敏性休克应急预案药物过敏性休克应急预案药物过敏性休克应急预案药物过敏性休克应急预案1、识别：

、识别：

青霉素过敏有速发反应、迟发反应两种：

（11）速发反应：

在做皮试或注射后数）速发反应：

在做皮试或注射后数秒钟和数分钟即出现全身过敏反应，秒钟和数分钟即出现全身过敏反应，秒钟和数分钟即出现全身过敏反应，秒钟和数分钟即出现全身过敏反应，有时呈闪电式发生。

表现有胸闷、心有时呈闪电式发生。

表现有胸闷、心悸、口舌发麻、气短、呼吸困难、紫悸、口舌发麻、气短、呼吸困难、紫悸、口舌发麻、气短、呼吸困难、紫悸、口舌发麻、气短、呼吸困难、紫绀、面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、绀、面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、绀、面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、绀、面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、脉弱、血压急剧下降。

继而神志丧失，脉弱、血压急剧下降。

继而神志丧失，大小便失禁、昏迷、抽搐等表现。

大小便失禁、昏迷、抽搐等表现。

nn（22）迟发反应：

注射后数小时或）迟发反应：

注射后数小时或33天天天天后才出现红疹等。

偶有于用药后数日后才出现红疹等。

偶有于用药后数日突然发生过敏性休克者。

突然发生过敏性休克者。

2.防范措施防范措施nn

（1）用药前详细询问患者药物过敏史、家族史、用药史，已知对某种药物过敏的患者，应禁用该药物（TAT行脱敏注射）。

nn

（2）正确实施药物过敏试验。

（皮试剂量要准确，正确配置）2.防范措施防范措施（33）过敏试验阳性者，报告医生，并）过敏试验阳性者，报告医生，并在床头卡、医嘱单、病历夹、三测单、在床头卡、医嘱单、病历夹、三测单、治疗卡、入院评估单、护理记录单上治疗卡、入院评估单、护理记录单上注明过敏药物名称，床尾（或床头）注明过敏药物名称，床尾（或床头）挂醒目的过敏试验阳性药物标志，告挂醒目的过敏试验阳性药物标志，告知患者或其家属。

知患者或其家属。

（44）严格执行三查八对，用药过程中）严格执行三查八对，用药过程中密切观察药物反应，警惕迟发型过敏密切观察药物反应，警惕迟发型过敏反应的发生。

反应的发生。

3.处理措施处理措施

（1）一旦发生过敏性休克，应立即停药，就地抢救。

（2）将患者立即平卧。

保持气道畅通并吸氧，做好气管插管或切开的准备工作。

3.处理措施处理措施nn（3）迅速建立静脉通路，遵医嘱使用肾上腺素、肾上腺皮质激素、血管活性药物（多巴胺、间羟胺等）、抗组胺类药物等，并记录。

nn（4）发生呼吸、心脏骤停时应立即行胸外心脏按压术，同时施行人工呼吸。

3.处理措施处理措施nn（5）密切观察并记录患者的意识、瞳孔、生命体征及尿量等变化，注意保暖。

患者未脱离危险期，不宜搬动。

nn（6）6小时内完善抢救记录。

nn（7）做好患者和家属的安抚工作。

4.应急程序应急程序nn发生过敏性休克发生过敏性休克立即停药，就地抢立即停药，就地抢救救平卧平卧报告医生、护士长报告医生、护士长保持保持呼吸道通畅，维持有效通气呼吸道通畅，维持有效通气遵医嘱遵医嘱皮下注射肾上腺素皮下注射肾上腺素建立静脉通路，建立静脉通路，遵医嘱给药，采取抢救措施遵医嘱给药，采取抢救措施补充血补充血容量，维持循环容量，维持循环解除支气管痉挛解除支气管痉挛心跳骤停时进行心肺复苏术心跳骤停时进行心肺复苏术密切观密切观察病情变化察病情变化做好护理记录做好护理记录安抚患安抚患者及家属者及家属交代患者及家属今后避免交代患者及家属今后避免使用该药物。

使用该药物。

省标省标预案三：

预案三：

导管脱落应急预案导管脱落应急预案1、识别脱落管道nn

（1）伤口引流管nn

（2）胸腔闭式引流管nn（3）“T”管nn（4）胃管nn（5）导尿管nn（6）气管导管nn（7）自控镇痛泵（PCA）导管nn（8）PICC管/深静脉置管2.防范措施防范措施nn（11）所有管道都必须妥善固定好，）所有管道都必须妥善固定好，由置管者做好标记，详细记录管道名由置管者做好标记，详细记录管道名称、留置时间、部位、长度；

观察和称、留置时间、部位、长度；

观察和记录引流管引流液的性质、量，发现记录引流管引流液的性质、量，发现异常，及时处理。

异常，及时处理。

nn（22）严格执行交接班制度，加强对）严格执行交接班制度，加强对高危患者（如意识障碍、躁动、有拔高危患者（如意识障碍、躁动、有拔管史、依从性差的患者）的观察及重管史、依从性差的患者）的观察及重点时段（中、晚夜班和交接班时段）点时段（中、晚夜班和交接班时段）的交接。

的交接。

2.防范措施防范措施nn（33）做好患者及家属的健康宣教，）做好患者及家属的健康宣教，提高其防范意识及管道自护能力。

提高其防范意识及管道自护能力。

nn（44）严守操作规程，治疗护理中动）严守操作规程，治疗护理中动作轻柔，注意保护导管，防止导管脱作轻柔，注意保护导管，防止导管脱落。

落。

nn（55）提高防导管脱出移位的风险意）提高防导管脱出移位的风险意识：

如识：

如PICCPICC的置管，穿刺时尽量避开的置管，穿刺时尽量避开肘窝；

应以透明敷料固定体外导管，肘窝；

应以透明敷料固定体外导管，以保证导管固定牢固，也可使用固定以保证导管固定牢固，也可使用固定翼加强导管固定；

更换敷料时，自下翼加强导管固定；

更换敷料时，自下而上去除敷料，避免将导管带出体外。

而上去除敷料，避免将导管带出体外。

3.处理措施处理措施nn根据脱落的导管不同，采取相应的措根据脱落的导管不同，采取相应的措施，查找原因，防止再次脱管，做好施，查找原因，防止再次脱管，做好护理记录和交接班。

护理记录和交接班。

nn（11）伤口引流管：

马上报告医生，）伤口引流管：

马上报告医生，将脱出的引流管交医生查看有无断裂将脱出的引流管交医生查看有无断裂在体内，观察伤口渗出情况；

需要再在体内，观察伤口渗出情况；

需要再次置管时，协助医生做好相关准备。

次置管时，协助医生做好相关准备。

nn（22）胸腔闭式引流管：

引流管与引）胸腔闭式引流管：

引流管与引流瓶连接处脱落或引流瓶损坏，立即流瓶连接处脱落或引流瓶损坏，立即夹闭引流管并更换引流装置；

引流管夹闭引流管并更换引流装置；

引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，通知医生并协助医生处理。

肤，通知医生并协助医生处理。

3.处理措施处理措施nn（3）“T”管：

报告医生，密切观察腹痛情况，告知患者暂禁食禁饮，必要时协助医生行胆道镜下重新插管。

nn（4）胃管：

观察患者呼吸状况，有否呼吸道窒息的表现；

观察患者腹胀情况；

3.处理措施处理措施nn（5）导尿管：

观察患者尿道口有无损伤及渗出；

评估患者尿量及膀胱是否充盈；

评估患者是否能自行排尿，必要时遵医嘱重新置管。

nn（6）气管导管：

对气管切开患者立即用止血钳撑开气管切开口，确保气道通畅，同时报告医生，给予紧急处理。

3.处理措施处理措施nn（7）自控镇痛泵（PCA）导管：

立即检查导管末端是否完整，报告经管医生及麻醉师进行处理，密切观察病情及生命体征变化。

3.处理措施处理措施nn（88）PICCPICC管管/深静脉置管深静脉置管nn导管与输液装置脱落：

导管与输液装置脱落：

用无菌注射器抽回用无菌注射器抽回血，观察导管是否堵塞，如果堵塞，立即用血，观察导管是否堵塞，如果堵塞，立即用肝素钠液肝素钠液/尿激酶通管，无法疏通则考虑拔管尿激酶通管，无法疏通则考虑拔管；

如果导管通畅，立即用生理盐水冲管，保；

如果导管通畅，立即用生理盐水冲管，保持通畅，更换输液装置。

持通畅，更换输液装置。

nn导管部分脱出：

导管部分脱出：

观察导管脱出的长度，用观察导管脱出的长度，用无菌注射器抽回血，如果无回血，用肝素钠无菌注射器抽回血，如果无回血，用肝素钠液或尿激酶通管，如导管不能再通则拔管；

液或尿激酶通管，如导管不能再通则拔管；

如果有回血，用生理盐水冲管，保持通畅；

重新固定，重新固定，严禁将脱出的导管回送。

严禁将脱出的导管回送。

（8）PICC管/深静脉置管脱落nn导管完全脱出：

导管完全脱出：

测量导管的长度，观察导测量导管的长度，观察导管有无损伤或断裂；

评估穿刺部位是否有血管有无损伤或断裂；

评估穿刺部位是否有血肿及渗血，用无菌棉签压迫穿刺部位，直到肿及渗血，用无菌棉签压迫穿刺部位，直到完全止血；

消毒穿刺点，用无菌敷贴覆盖；

完全止血；

评估渗出液的性状、量；

报告医生，根据需评估渗出液的性状、量；

报告医生，根据需要协助重新置管。

要协助重新置管。

nn导管断裂：

导管断裂：

如为体外部分断裂，可修复导如为体外部分断裂，可修复导管或拔管