循证检验医学实践的基本步骤优质PPT.ppt

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临床技能、临床判断能力和决策能力能力（22）临床研究证据）临床研究证据：

大样本的随机对照临床试验、：

大样本的随机对照临床试验、系统性评、荟萃分析系统性评、荟萃分析（33）患者诉求：

）患者诉求：

患者对疾病的担心程度、对治疗患者对疾病的担心程度、对治疗方法的期望程度方法的期望程度第十二章第十二章循证检验医学循证检验医学EBM与研究证据、患者需求、临床经验关系模式图与研究证据、患者需求、临床经验关系模式图第十二章第十二章循证检验医学循证检验医学临床研究证据的分类和分级临床研究证据的分类和分级临床研究证据在循证医学实践中占据着核临床研究证据在循证医学实践中占据着核心位置心位置通通过过循循证证医医学学方方法法获获得得的的最最佳佳临临床床证证据据及及其其在在临临床床上上的的运运用用，在在相相当当程程度度上上弥弥合合临临床床医医生生经经验验上上的的差差异异，并并更更好好迎迎合合患患者者的的不同诉求不同诉求一、循证医学的基本概念一、循证医学的基本概念第十二章第十二章循证检验医学循证检验医学1.1.临床研究证据的分类临床研究证据的分类（11）原始研究证据：

直接在患者中进行试）原始研究证据：

直接在患者中进行试验研究所获得的第一手数据，经过统计分验研究所获得的第一手数据，经过统计分析后得出的结论析后得出的结论（22）二次研究证据：

指收集某一临床问题）二次研究证据：

指收集某一临床问题的原始研究证据，经过严格评价、整合处的原始研究证据，经过严格评价、整合处理后得出的综合结论理后得出的综合结论一、循证医学的基本概念一、循证医学的基本概念第十二章第十二章循证检验医学循证检验医学2.2.临床证据的分级临床证据的分级老老55级分级法级分级法级证据：

基于级证据：

基于RCTRCT的系统评价或的系统评价或metameta分析，分析，是最高级别证据是最高级别证据级证据：

来自设计良好的随机对照试验中级证据：

来自设计良好的随机对照试验中获得的证据获得的证据级证据：

设计良好的观察性研究级证据：

基础研究，包括实验室指标、动级证据：

基础研究，包括实验室指标、动物研究或人体生理学研究物研究或人体生理学研究级证据：

来自临床经验、描述性研究，是级证据：

来自临床经验、描述性研究，是最低级别证据最低级别证据一、循证医学的基本概念一、循证医学的基本概念第十二章第十二章循证检验医学循证检验医学新新99级分级法级分级法11级是基于级是基于RCTRCT的系统评价或的系统评价或metameta分析，是最高级别证据分析，是最高级别证据22级是随机双盲对照试验级是随机双盲对照试验33级是队列研究级是队列研究44级是病例对照研究级是病例对照研究55级是病例系列报告级是病例系列报告66级是个案报告级是个案报告77级是专家的观点、评述、意见级是专家的观点、评述、意见88级是动物实验级是动物实验99级是体外级是体外/试管内研究试管内研究一、循证医学的基本概念一、循证医学的基本概念第十二章第十二章循证检验医学循证检验医学3.3.最佳的研究证据最佳的研究证据指对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则指对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得的新近最真实可靠，且有临床重要应与评价获得的新近最真实可靠，且有临床重要应用价值的研究成果。

在证据分级中处于用价值的研究成果。

在证据分级中处于级（或级（或11级）的系统评价或级）的系统评价或metameta分析是循证医学中的最佳分析是循证医学中的最佳证据证据一、循证医学的基本概念一、循证医学的基本概念第十二章第十二章循证检验医学循证检验医学EBM证据信度证据信度“金字塔金字塔”返回节目录返回节目录第十二章第十二章循证检验医学循证检验医学四个步骤四个步骤第一步：

发现和提出乱出问题第一步：

发现和提出乱出问题第二步：

检索相关研究证据第二步：

检索相关研究证据第三步：

对证据的真实性和重要性进行评价第三步：

对证据的真实性和重要性进行评价第四步：

应用当前最佳证据指导临床实践第四步：

应用当前最佳证据指导临床实践二、循证医学实践的基本步骤二、循证医学实践的基本步骤第十二章第十二章循证检验医学循证检验医学二、循证医学实践的基本步骤二、循证医学实践的基本步骤1.1.发现和提出明确的临床问题发现和提出明确的临床问题，基本技能之一，基本技能之一医生在临床实践中认真观察，善于思考医生在临床实践中认真观察，善于思考临床问题可从以下四个方面来提出：

临床问题可从以下四个方面来提出：

（11）病因问题，要求确定暴露因素与伤害相关联系强度）病因问题，要求确定暴露因素与伤害相关联系强度（22）诊断问题）诊断问题一是如何基于诊断试验的特异性、敏感性、一是如何基于诊断试验的特异性、敏感性、可接受性费用和安全性来选择诊断试验可接受性费用和安全性来选择诊断试验二是如何解释诊断试验的结果二是如何解释诊断试验的结果（33）治疗问题，如何为患者选择利大于弊的治疗方法）治疗问题，如何为患者选择利大于弊的治疗方法（44）预防和预后问题，如何估计患者的生存期）预防和预后问题，如何估计患者的生存期第十二章第十二章循证检验医学循证检验医学二、循证医学实践的基本步骤二、循证医学实践的基本步骤2.2.检索证据检索证据明确临床问题类型，确定应该检索哪一类研究证明确临床问题类型，确定应该检索哪一类研究证据，据，要想寻找一个好的临床诊断试验，应该检索最高要想寻找一个好的临床诊断试验，应该检索最高级别的系统评价或级别的系统评价或metameta分析，若缺乏这类研究，分析，若缺乏这类研究，向下寻找向下寻找RCTRCT系统评价证据检索系统评价证据检索CochraneCochrane图书馆、图书馆、ClinicalClinicalEvidenceEvidence等，检索等，检索RCTRCT证据可选择证据可选择PubmedPubmed、EmbaseEmbase和和CENTRALCENTRAL等等第十二章第十二章循证检验医学循证检验医学二、循证医学实践的基本步骤二、循证医学实践的基本步骤3.3.评价证据评价证据原则包括三方面：

原则包括三方面：

（11）证据的内部真实性：

评价主要了解研究方法是否合）证据的内部真实性：

评价主要了解研究方法是否合理，受试者的纳入有无偏倚，资料收集是否真实，统计理，受试者的纳入有无偏倚，资料收集是否真实，统计分析是否正确分析是否正确（22）证据的临床意义：

任何证据的临床意义都需要一系）证据的临床意义：

任何证据的临床意义都需要一系列客观效果指标加以考核，达到相关标准的证据才具有列客观效果指标加以考核，达到相关标准的证据才具有临床意义；

临床意义；

（33）临床适用性。

这是一个证据在临床应用中的问题）临床适用性。

这是一个证据在临床应用中的问题一个真实且有临床意义的证据，必须考察该患者与证据一个真实且有临床意义的证据，必须考察该患者与证据中的受试者是否有相似的病理、生理和心理特征中的受试者是否有相似的病理、生理和心理特征还要考虑患者经济、医疗保险范围以医生技能水平还要考虑患者经济、医疗保险范围以医生技能水平第十二章第十二章循证检验医学循证检验医学二、循证医学实践的基本步骤二、循证医学实践的基本步骤4.4.应用最佳证据应用最佳证据在评价证据中的临床适在评价证据中的临床适用性是应用证据的一个方面用性是应用证据的一个方面临床实践还受到社会经济、卫生政策、患临床实践还受到社会经济、卫生政策、患者意愿、文化背景及可利用资源等方面的者意愿、文化背景及可利用资源等方面的制约制约在临床决策中需要对这些方面进行综合考在临床决策中需要对这些方面进行综合考虑，为患者提供最佳的诊疗方案虑，为患者提供最佳的诊疗方案返回章目录返回章目录第十二章第十二章循证检验医学循证检验医学第二节第二节循证检验医学循证检验医学一、循证检验医学的基本概念一、循证检验医学的基本概念二、循证检验医学的研究内容二、循证检验医学的研究内容三、循证检验医学的实践方法三、循证检验医学的实践方法第十二章第十二章循证检验医学循证检验医学一、循证检验医学的基本概念一、循证检验医学的基本概念循证检验医学就是按照循证医学循证检验医学就是按照循证医学“以当前最好的以当前最好的证据为基础证据为基础”的原则的原则用临床流行病学的方法学规范检验医学的研究设用临床流行病学的方法学规范检验医学的研究设计和项目评价计和项目评价用当前最好检测技术和质量控制体系对检测结果用当前最好检测技术和质量控制体系对检测结果进行严格的质量控制和评价进行严格的质量控制和评价任务是向临床医生提供反映患者真实情况的证据任务是向临床医生提供反映患者真实情况的证据第十二章第十二章循证检验医学循证检验医学一、循证检验医学的基本概念一、循证检验医学的基本概念实践循证检验医学必须具备三个基本条件：

实践循证检验医学必须具备三个基本条件：

1.具有较扎实的检验医学理论基础和专业技能具有较扎实的检验医学理论基础和专业技能2.具有一定的临床流行病学基础，如诊断试验具有一定的临床流行病学基础，如诊断试验和病因学研究的设计、衡量和评价的知识等和病因学研究的设计、衡量和评价的知识等3.具有现代化的信息收集手段，熟悉当前最佳具有现代化的信息收集手段，熟悉当前最佳的相关研究成果的相关研究成果返回节目录返回节目录第十二章第十二章循证检验医学循证检验医学11评价诊断项目的临床应用效能评价诊断项目的临床应用效能为临床医生提供疾病诊断的正确依据是为临床医生提供疾病诊断的正确依据是临床检验工作的终极目标临床检验工作的终极目标对一个检验项目特别是新引进的检验项对一个检验项目特别是新引进的检验项目，在应用于临床诊断时必须对其临床目，在应用于临床诊断时必须对其临床应用价值进行评价。

应用价值进行评价。

二、循证检验医学的研究内容二、循证检验医学的研究内容第十二章第十二章循证检验医学循证检验医学二、循证检验医学的研究内容二、循证检验医学的