慢性肾脏疾病PPT资料.ppt

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缺点：

GFRGFRGFRGFR下降到正常的下降到正常的下降到正常的下降到正常的1/31/31/31/3时，时，时，时，ScrScrScrScr才开始上升才开始上升才开始上升才开始上升性别、肌肉容积和代谢状态等因素的影响性别、肌肉容积和代谢状态等因素的影响性别、肌肉容积和代谢状态等因素的影响性别、肌肉容积和代谢状态等因素的影响简化MDRD公式eGFR=186Scr-1.154年龄年龄-0.2030.742（女女）3变量准确性与5变量者相当被K/DOQI临床实践指南推荐适合于中国人群的MDRD公式GFR（ml/min/1.73m2）GFR（ml/min/1.73m2）=175=175PcrPcr-1.234age-0.179age-0.179女女女女0.790.793变量准确性与5变量者相当被国内外研究大量应用

（2）尿蛋白的评价试纸法检测尿白蛋白适用于日常筛查和初诊病人常规试纸法不能检出除白蛋白外的其他蛋白尿蛋白（+）时，测24小时尿蛋白定量，多次检测任意尿测尿白蛋白/肌酐比值，或总蛋白/肌酐比值可以准确反映尿白蛋白或总蛋白排泄率（3）其他CKD临床检验指标1.尿沉渣、红、白细胞2.血/尿、电解质、酸化功能、浓缩功能3.肾脏影像学检查糖尿病肾病糖尿病在大城市患病率达5以上（2004年）糖尿病肾病是CRF第三位原因占血透病人13.5，占腹透12一、糖尿病肾病的临床表现与分期1型糖尿病肾病的Mogensen分期期肾小球高滤过期特点：

肾小球肥大，肾血流量增加，肾小球灌注压仅内压增高。

期无临床症状的肾损害期特点：

GBM增厚，GFR增加，体积大，UAE0.5g/24h，UAE200ug/min或200ug/24h，部分为肾病综合征。

可伴有高血压、水肿。

GFR下降，GBM增厚，肾小球硬化，间质小管病变明显。

期肾功能不全期特点：

GFR下降，进入ESRD。

二、糖尿病肾病的诊断早期诊断6个月内连续2-3次UAE在20-200ug/min之间，并除外运动、感染、高血糖、心衰、药物等。

肾活检指证：

大量蛋白尿，糖尿病病程5年，缺乏糖尿病外周神经病变和糖尿病视网膜病变者。

肾脏疾病呈急性过程，不符合糖尿病肾病缓慢进展特征。

尿中含有多量异常形态红细胞。

三、糖尿病肾病的治疗早期防治特别重要。

治疗分为三个阶段初级预防：

防止从正常白蛋白尿阶段进展到微量白蛋白尿阶段。

次级预防：

防止从微量白蛋白尿阶段进展到临床肾病阶段。

临床肾病阶段到ESRD阶段的治疗。

1、饮食治疗低蛋白饮食：

0.8g/Kg/d。

适当增加碳水化合物：

使用胰岛素前提下。

水肿者限制水、钠摄入脂肪宜选植物油2.血糖的控制糖化血红蛋白7。

临床糖尿病肾病建议使用胰岛素。

作用：

部分逆转肾小球肥大和高滤过状态；

延缓微量白蛋白尿向临床糖尿病肾病进展；

稳定或降低尿微量白蛋白的排泄。

3、控制高血压和降低尿蛋白血压目标血压目标：

24小时尿蛋白1g血压125/75mmHg以下降压药物的选择首选：

ACEI和和ARB。

降低血压；

改善“三高”状态；

减少蛋白尿；

抑制肾小球外基质的合成，防止肾小球硬化。

注意事项开始后3-5天检测肾功能及电解质。

血肌酐上升超过30则停用。

血肌酐4mg/dl时不用ACEI和ARB。

目前糖尿病肾病有效的干预措施尽力控制血糖于正常范围。

糖尿病高血压患者应积极控制血压，达目标值。

肾功能正常时，降压药物首选ACEI/ARB，若血压控制不理想，可联用CCB、受体阻滞剂、利尿剂等。

在监测血压的前提下，使用ACEI/ARB降低尿蛋白的排泄。

4、终末期糖尿病肾病的替代治疗血液透析腹膜透析肾移植透析时机的选择非糖尿病肾病：

CCr8mg/dl糖尿病肾病：

CCr15ml/min如存在严重水钠潴留、左心衰药物疗效差、消化道症状明显等可开始透析。

血液透析适用于：

糖尿病视网膜病变致视力下降，无法自行操作者；

曾行腹部大手术或腹壁皮肤、腹腔内病变影响腹透管置管或腹腔容积；

腹膜炎等导致腹膜透析无法进行；

腹膜转运功能异常。

腹膜透析优势：

无需肝素抗凝，适合有活动性眼底出血者，一定程度上保护了患者视力；

均匀有效地清除水钠，超滤缓慢持续，易于控制血压，有利于保护残肾功能；

无需建立动静脉内楼，糖尿病肾病ESRD时严重心脑血管并发症，使得动静脉瘘建立困难，使用寿命也较短。

总结总结一体化肾脏替代治疗一体化肾脏替代治疗ESRD，尚有残肾CAPDHD肾移植胰肾联合移植IgA肾病一、一、定义：

定义：

IgA肾病是以肾小球系膜病变一个特殊类型，指IgA或以IgA为主的免疫球蛋白弥漫沉积在肾小球系膜区及毛细血管袢引起一系列临床症状及病理改变。

发病特点IgA肾病是世界上最常见的肾小球肾炎美国、加拿大2-10欧洲、澳大利亚20-25中国20-30任何年龄均可发病，最常见于11-30岁的人群，男女比例从2:

1到6:

1不等病因分类主要原因：

IgA肾病过敏性紫癜次要原因：

肝脏疾病肠道疾病皮肤、免疫风湿性疾病感染、肿瘤等等与IgA肾病并发的疾病：

DN、MN、ANCA相关性血管炎二、病理特点光镜电镜免疫荧光1、光镜下表现典型改变：

局灶性或弥漫性系膜区系膜细胞增殖及系膜基质增多。

小管间质病变以局灶性肾小管萎缩、炎性细胞浸润和间质纤维化多见。

肾小球病变从正常至各种增殖和硬化均可见到。

2、电镜下改变可见有不同程度的系膜细胞的增殖和系膜基质的扩张，常见大块的电子致密物出现在系膜基质中。

基底膜宽度正常，部分有局部增厚、断裂等。

3、免疫荧光或组化可检测到明显的IgA和C3在系膜区沉积。

病理分级目前临床常用的有：

Lee氏分级系统Hass分级系统Lee氏分级系统分级肾小球改变小管-间质改变绝大多数正常、偶尔轻度系膜增宽无（节段）伴/不伴细胞增生肾小球示局灶系膜增殖和硬化（50）,无罕见小的新月体弥漫系膜增殖和增宽（偶尔局灶节段），局灶间质水肿,偶见细偶见小新月体粘连胞浸润,罕见小管萎缩重度弥漫系膜增殖和硬化,部分或全部小管萎缩,间质炎肾小球硬化,可见新月体（45）更严重Hass分级系统亚型肾小球改变小管和间质改变（轻微肾小球仅有轻度系膜细胞增加，无节段硬化，无病变）无新月体（FSGS肾小球表现类似特发性FSGS样改变，伴肾小球无样病变）系膜细胞轻度增加，无新月体（局灶增50左右肾小球细胞增生，细胞增生最初仅限于系膜无明显变化殖性肾小区，或由于毛细血管内细胞增生毛细血管襻阻塞。

可球肾炎）新月体。

绝大多数型病变示肾小球节段细胞增生。

（弥漫增50肾小球细胞增殖，像型病变一样细胞增生可皮质小管40%殖性肾小以是节段或球性的，可见新月体小管萎缩或小球肾炎）管数量减少（晚期40以上肾小球性硬化，其余可表现为上述各皮质小管40%慢性肾小种肾小球病变小管萎缩或小球肾炎）管数量减少三、临床表现的特点1、反复发作的肉眼血尿（30-40）发生在上呼吸道感染（胃肠道或泌尿道感染）后数小时到1-2天。

多无伴随症状，少数有排尿不适，而被诊为急性膀胱炎。

肉眼血尿儿童和青少年较成人多见。

与疾病严重程度无关。

肾脏病理一般为Lee氏分级-级。

2、隐匿性肾炎（20-30）镜下血尿，25伴有间断发作的肉眼血尿。

伴或不伴蛋白尿（+）。

少数有高血压。

3、慢性肾炎型镜下血尿，伴或不伴蛋白尿（+-+）。

可伴有高血压。

肾功能可能有下降。

4、大量蛋白尿或肾病综合征型肾病综合征，伴或不伴有镜下血尿。

多有高血压。

部分患者表现为肾病综合征，肾脏光镜可以为微小病变或轻度弥漫增殖性肾小球肾炎。

5、恶性高血压型恶性高血压。

蛋白尿（+-+），伴或不伴有镜下血尿。

常合并肾功能不全。

6、急性肾炎型肾功能进行性恶化，有进行性少尿。

多有高血压、贫血。

肾脏病理一般为新月体肾炎，Lee氏分级级。

四、诊断肾活检作病理鉴别诊断1、过敏性紫癜性肾病紫癜性皮疹（尤以双下肢为主），伴关节痛、腹痛和消化道出血血IgE升高病理表现缺乏特征性2、肝脏疾病相关IgA肾病以肝硬化和病毒性肝炎多见肝硬化以酒精性肝硬化多见，表现为镜下血尿、少量蛋白尿、血IgA升高，肾功能受损较少见3、强直性脊柱炎相关IgA肾病临床表现：

腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善腰椎额状面和矢状面