宫产术后并发症防治PPT推荐.ppt

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缺损深度平均为膜与肌壁、浆膜层连续。

缺损深度平均为3.0mm3.0mm。

中度中度中度中度（楔形假腔）子宫下段切口疤痕处肌壁缺（楔形假腔）子宫下段切口疤痕处肌壁缺损达浆膜层，肌层甚薄，但浆肌层尚平整连续，损达浆膜层，肌层甚薄，但浆肌层尚平整连续，缺损深度平均为缺损深度平均为7.0mm7.0mm。

重度重度重度重度（憩室憩室）是指腔隙样脏器的粘膜向壁层外突的是指腔隙样脏器的粘膜向壁层外突的局限性扩张或囊样突出。

病情延续与发展，可因局限性扩张或囊样突出。

病情延续与发展，可因伤口愈合不良导致子宫下段薄弱，切口处可见内伤口愈合不良导致子宫下段薄弱，切口处可见内膜，肌层及浆膜层呈疝样向外突出，形成明显的膜，肌层及浆膜层呈疝样向外突出，形成明显的憩室样改变。

憩室样改变。

剖宫产瘢痕缺陷临床表现临床表现临床表现临床表现:

月经量增多月经量增多经期延长，淋漓不净经期延长，淋漓不净经间期阴道出血经间期阴道出血性交后出血性交后出血不孕及痛经不孕及痛经剖宫产瘢痕缺陷出血的机理出血的机理出血的机理出血的机理:

疤痕缺陷处下缘纤维组织增生，形成活瓣，经血引流不疤痕缺陷处下缘纤维组织增生，形成活瓣，经血引流不畅，积聚在缺陷处。

月经期过后缓慢排除导致异常出血。

畅，积聚在缺陷处。

疤痕处解剖结构异常，包括子宫下段变宽，变形，形成疤痕处解剖结构异常，包括子宫下段变宽，变形，形成憩室，局部内膜充血，毛细血管扩张和淋巴细胞浸润，憩室，局部内膜充血，毛细血管扩张和淋巴细胞浸润，因此经后异常出血可能由疤痕局部慢性炎症引起。

因此经后异常出血可能由疤痕局部慢性炎症引起。

因为疤痕缺陷处缺少子宫肌层，子宫内膜周期性剥脱后，因为疤痕缺陷处缺少子宫肌层，子宫内膜周期性剥脱后，提出局部肌肉收缩乏力引起疤痕缺陷局部积血。

提出局部肌肉收缩乏力引起疤痕缺陷局部积血。

缺陷部位的积血并发感染出血。

剖宫产瘢痕缺陷诊断诊断诊断诊断:

病史病史病史病史有子宫下段剖宫产手术史，异常阴道流血，有子宫下段剖宫产手术史，异常阴道流血，排除其他引起子宫出血的病变排除其他引起子宫出血的病变经阴道超声波检查经阴道超声波检查显示子宫前壁下段先前剖宫产切口部位一个楔形显示子宫前壁下段先前剖宫产切口部位一个楔形液性暗区且与宫腔相通，此处子宫肌层有不同程液性暗区且与宫腔相通，此处子宫肌层有不同程度的分离，一般最薄处肌层厚度的分离，一般最薄处肌层厚2-4mm2-4mm。

宫腔镜检查宫腔镜检查见子宫前壁下段剖宫产切口处明显凹陷、切口凹见子宫前壁下段剖宫产切口处明显凹陷、切口凹陷的下缘有活瓣作用，多数镜下可见凹陷内有陈陷的下缘有活瓣作用，多数镜下可见凹陷内有陈旧积血，因为凹陷较深，故多数凹陷内镜下有盲旧积血，因为凹陷较深，故多数凹陷内镜下有盲区，凹陷内有时可见明显内膜组织生长。

区，凹陷内有时可见明显内膜组织生长。

剖宫产瘢痕缺陷治疗治疗治疗治疗:

宫腔镜手术宫腔镜手术切除活瓣切除活瓣腹腔镜手术腹腔镜手术经阴道手术经阴道手术修补缺陷修补缺陷剖腹手术剖腹手术子宫瘢痕妊娠定义定义广义：

广义：

胚胎或滋养叶组织，因子宫内膜损伤，如剖宫胚胎或滋养叶组织，因子宫内膜损伤，如剖宫产，人工流产子宫内膜炎造成缺陷或内异症、子宫肌产，人工流产子宫内膜炎造成缺陷或内异症、子宫肌瘤所致，在子宫肌层任何部位发育。

瘤所致，在子宫肌层任何部位发育。

狭义：

剖宫产后疤痕部位妊娠。

子宫瘢痕妊娠形式形式外生性：

外生性：

孕囊种植在子宫瘢痕上，向子宫峡部或宫腔孕囊种植在子宫瘢痕上，向子宫峡部或宫腔生长，可能生长至活产，但大大增加了植入部位大出生长，可能生长至活产，但大大增加了植入部位大出血的危险。

也就是后来的剖宫产瘢痕部位前置胎盘并血的危险。

也就是后来的剖宫产瘢痕部位前置胎盘并植入植入内生型：

内生型：

孕囊种植在有缺陷的剖宫产切口瘢痕深部，孕囊种植在有缺陷的剖宫产切口瘢痕深部，有两个转归有两个转归:

11.孕早期即出现子宫破裂呈高危状态。

孕早期即出现子宫破裂呈高危状态。

2.2.胚胎停育、胚胎停育、HCGHCG偏低，血流稀疏的低危状态。

偏低，血流稀疏的低危状态。

子宫瘢痕妊娠病理基础病理基础：

1.1.子宫蜕蟆血管生长缺陷是主要原因。

子宫蜕蟆血管生长缺陷是主要原因。

多次刮宫可损伤子宫内膜，引起炎性或萎缩性多次刮宫可损伤子宫内膜，引起炎性或萎缩性病变，致使子宫蜕膜血管生长缺陷，滋养层发病变，致使子宫蜕膜血管生长缺陷，滋养层发育迟缓致受精卵着床延迟，着床于子宫下段。

育迟缓致受精卵着床延迟，着床于子宫下段。

22.子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此症的病理学基础。

此症的病理学基础。

6.9%-19.4%6.9%-19.4%有瘢痕缺损。

有瘢痕缺损。

33.子宫肌层瘢痕组织缺氧、底蜕膜缺陷和过多子宫肌层瘢痕组织缺氧、底蜕膜缺陷和过多滋养细胞向子宫肌层内浸润生长相关。

滋养细胞向子宫肌层内浸润生长相关。

子宫瘢痕妊娠病理过程：

病理过程：

由于蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入由于蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。

由于此处缺乏肌粘连植入，甚至穿透子宫肌层。

由于此处缺乏肌纤维，加之有手术疤痕则不能有效止血发生难以纤维，加之有手术疤痕则不能有效止血发生难以控制的大出血。

控制的大出血。

子宫瘢痕妊娠高危因素：

高危因素：

1.1.剖宫产、诊刮和人工流产、子宫内膜剖宫产、诊刮和人工流产、子宫内膜/息肉、息肉、粘膜下肌瘤切除、子宫内膜炎、宫腔镜手术、粘膜下肌瘤切除、子宫内膜炎、宫腔镜手术、子宫动脉栓塞和宫腔放疗。

子宫动脉栓塞和宫腔放疗。

2.2.子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于多层缝合，因此剖宫产时应逐层缝合子宫切口多层缝合，因此剖宫产时应逐层缝合子宫切口和尽量恢复正常子宫内膜层完整性。

和尽量恢复正常子宫内膜层完整性。

3.3.多次剖宫产后，瘢痕面积增大，子宫前壁由多次剖宫产后，瘢痕面积增大，子宫前壁由于血供不足，纤维增生及创伤修复而出现缺损。

于血供不足，纤维增生及创伤修复而出现缺损。

4.4.高龄孕产妇则是引起胎盘植入的独立高危因素。

高龄孕产妇则是引起胎盘植入的独立高危因素。

子宫瘢痕妊娠CSPCSP诊断诊断:

病史病史临床表现临床表现影像学检查影像学检查阴道彩超阴道彩超三维三维BB超超MRIMRI子宫瘢痕妊娠临床表现：

无特异性临床表现：

无特异性临床表现可早至孕临床表现可早至孕55周，晚至孕周，晚至孕1616周出现。

周出现。

早孕早孕停停经后阴道淋漓出血经后阴道淋漓出血，可以没有腹痛，可以没有腹痛39%39%少量无痛性阴道出血少量无痛性阴道出血,16%,16%轻到中度疼痛轻到中度疼痛9%9%，少数患者只有腹痛，少数患者只有腹痛,37%,37%没有症状没有症状hCGhCG可高可低可高可低人工流产人工流产或药物流产时或药物流产时大出血。

大出血。

大出血时的特征大出血时的特征子宫下段子宫下段宫体且膨出，阴道前穹窿消失宫体且膨出，阴道前穹窿消失宫颈如乳头状，出血向颈管渗透，宫颈可膨大宫颈如乳头状，出血向颈管渗透，宫颈可膨大子宫瘢痕妊娠中孕：

中孕：

子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血；

腹痛、失血性休克。

BB超示：

超示：

宫腔内可有正常胎儿，胎盘部分或大部分于切口处宫腔内可有正常胎儿，胎盘部分或大部分于切口处胎胎盘盘组组织织回回声声影影延延伸伸至至切切口口肌肌层层，甚甚或或达达浆浆膜膜层层至至膀胱肌层膀胱肌层胎盘基底部有大量多个静脉血池胎盘基底部有大量多个静脉血池血血流流频频谱谱呈呈多多样样性性，如如血血流流表表现现低低阻阻，高高速速呈呈旋旋涡涡状状，有有动动静静脉脉漏漏可可能能，为为高高风风险险，也也可可能能血血流流稀稀疏疏，为低风险为低风险子宫瘢痕妊娠阴道彩超是诊断阴道彩超是诊断CSPCSP的最基本检查技术，其诊断敏感性为的最基本检查技术，其诊断敏感性为86.4%86.4%19971997年年GodinGodin等提出了如下诊断标准等提出了如下诊断标准宫腔内无妊娠依据宫腔内无妊娠依据子宫颈管内无妊娠依据子宫颈管内无妊娠依据子宫峡部前壁见孕囊生长发育子宫峡部前壁见孕囊生长发育孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有凹陷孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有凹陷建议联合经阴道及腹部建议联合经阴道及腹部BB超检查，可以看全貌超检查，可以看全貌加用加用MRIMRI帮助明确诊断，帮助明确诊断，MRIMRI图像可清楚地显示孕囊在子图像可清楚地显示孕囊在子宫前壁着床位置。

宫前壁着床位置。

子宫瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠的鉴别诊断剖宫产瘢痕妊娠的鉴别诊断子宫瘢痕妊娠治疗方案治疗方案:

药物治疗药物治疗MTXMTX、5-FU5-FU、结晶天花粉和米非司酮、结晶天花粉和米非司酮手术治疗手术治疗保守性手术治疗保守性手术治疗清宫术清宫术局部病灶清除局部病灶清除子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞子宫切除子宫切除子宫瘢痕妊娠药物治疗适应症药物治疗适应症无痛的、血流动力学稳定、未破的、孕周无痛的、血流动力学稳定、未破的、孕周88周，妊娠物距周，妊娠物距浆膜层浆膜层3mm3mm的的CSPCSP，尤其是血，尤其是血-HCG5000mIu-HCG5000mIu-HCG5000mIu/ml/ml者、突发性大出血或高危型者者、突发性大出血或高危型者应采用其他治疗应采用其他治疗MTXMTX药物治疗的成功率为药物治疗的成功率为71%71%80%80%6%6%的患者需切除子宫的患者需切除子宫并发症：

并发症：

血血-HCG-HCG下降缓慢下降缓慢可能发生大出血或子宫破裂可能发生大出血或子宫破裂再次妊娠可能再次种植再次妊娠可能再次种植子宫瘢痕妊娠有效，但时间明显长于手术治疗；

有效，但时间明显长于手术治疗；

患者精神压力大；

有抢救出血的应急措施；

药物种类、剂量、疗程、效果等尚需前瞻性大样本药物种类、剂量、疗程、效果等尚需前瞻性大样本研究来评估。

研究来评估。

子宫瘢痕妊娠保保守守治治疗疗的的患患者者应应在在治治疗疗后后密密切切观观察察、随随访访血血-HCG-HCG直直到正常。

到正常。

血血-HCG-HCG监测是治疗成功