实践RA目标治疗所面临的挑战PPT格式课件下载.ppt
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PD=0“4个1”与SDAI对X线转归的预测价值最佳各种临床缓解指标各种临床缓解指标获临床缓解获临床缓解且且X线转归良好的比例线转归良好的比例未获临床缓解未获临床缓解且且X线转归良好的比例线转归良好的比例DAS282.660%59%DAS282.070%59%SDAI3.377%50%ACR/EULAR201166%17%CDAI2.875%51%Felsonetal,ArthritisRheum2011,63:
573-86;
AnnRheumDis2011,70:
404-1355能否将患者对患者对病情全面评估病情全面评估病情全面评估病情全面评估（PtGAPtGA）替换掉？
66丹麦DANBIO数据库,含1.6万例RA末次随访时,ACR/EULAR2011缓解率为16.5%PtGA与疼痛VAS高度相关（rho=0.86,p0.0001）替换替换布尔布尔缓解缓解率率转换患转换患者者%未变未变者者%疼痛VAS118%7%93%疲劳感113.2%8%92%PtGA225.7%医生对病情全面评估（PhGA）45.4%HetlandML.ACR2014.AbstractID:
942.更高的目标：
超声缓解超声缓解灰阶超声滑膜炎评分（GS）=0能量多普勒活动度评分（PD）=0SaleemB,etal.A&
R200960:
191522.评分评分能量多普勒评分系统能量多普勒评分系统（PD）灰阶超声滑膜炎评分灰阶超声滑膜炎评分（GS）0正常或轻微血管增生没有滑膜肥厚1轻度充血轻度滑膜肥厚2中度充血中度滑膜肥厚3显著血管充血严重滑膜肥厚7PD阳性的持续CR患者随访12个月临床复发高PelusoG,AnnRheumDis2011;
70:
172175.临床复发比例N=60N=34p=0.0090.009入组条件:
持续临床缓解（DAS441.6）至少6个月共94例患者其中,ACR缓解:
eRA有56.2%,esRA有50.0%超声缓解:
eRA有43.7%,esRA有17.4%8BrownAK,etal.ArthritisRheum.2008;
58:
2958-2967持续亚临床炎症可能导致骨破坏进展X线总评分X线骨侵蚀评分超声骨侵蚀评分MRI骨侵蚀评分骨破坏有进展的MCP%1年间骨破坏有进展的优势手掌指关节（MCP）比例102例获缓解RA,随访1年后,共有19%患者出现X线进展基线时超声和MRI滑膜炎（+）与随访1年时放射学进展显著相关基线时无症状掌指关节多普勒（PD）阳性者发生放射学进展的风险是阴性者的12倍9双达标研究（T-4）:
DAS28+MMP3未经治疗的活动性早期RA（1987）（n=243）R组:
常规治疗（n=62）D组:
DAS28达标（n=60）M组:
MMP3达标（n=60）T组:
DAS28+MMP3双达标（n=61）起始治疗:
SSZ（1g/日）定期随访,如未达标则加用:
MTX,或其它DMARD,或生物制剂UrataY,etal.AnnRheumDis.2012;
71:
534-40观察终点:
56周时,DAS282.6;
mTSS0.5;
mHAQ=0随机分组121ng/mL（男）;
59.7ng/mL（女）（ELISA检测血清）调整治疗仅凭个人经验,不测DAS28和MMP31056周时,双达标组三种缓解率均较高临床缓解DAS282.6放射学缓解mTSS0.5关节功能正常mHAQ=0*p0.05vsD组;
p0.0005vsT组p0.005vsM组;
p0.0001vsT组;
p0.0005vsM组;
*p0.0005vsT组;
p0.05vsM组;
p0.005vsT组;
MM组:
MMP3达标（n=60）DD组:
DAS28达标治疗组（n=60）TT组:
双达标治疗组（n=61）RR组:
常规治疗（n=62）UrataY,etal.AnnRheumDis.2012;
534-4011双达标组实现更严格的缓解DAS282.6且mTSS0.5且mHAQ=0临床缓解SDAI3.3MM组:
常规治疗（n=62）p0.005vsT组;
p0.001vsT组;
*p0.05vsT组;
UrataY,etal.AnnRheumDis.2012;
534-4012我我们能否最能否最终根治根治RA达到达到“免疫学免疫学缓解解”？
13研究目的和方法目的目的探究是否存在与临床缓解相关的探究是否存在与临床缓解相关的“免疫学免疫学”缓缓解解方法方法19例例eRA（病程病程12个月个月）基线基线DAS28中位数：
中位数：
6.45分成两组：
分成两组：
TNFBA+MTX（n=9）;
MTX（n=10）检测指标：
检测指标：
Treg、IRCIRC、幼稚、幼稚T细胞细胞Saleem,etal.AnnRheumDis.2010;
69:
163642.IRCIRC:
炎症相关细胞.其细胞表面标志物如下CD45RB（high）,CD45RA（+）,CD45RO（low）,CD62L（）14结果2组基线组基线DAS28、CRP、Treg、IRC、幼稚、幼稚T细胞频率无差异细胞频率无差异第14周第38周第52周临床疗效MTX临床改善:
中度临床改善:
显著缓解:
3例TNFBA+MTX优于MTX组优于MTX组缓解:
7例缓解:
7例有有3例维持至第例维持至第5年年免疫学MTX趋势:
IRC数量减少Treg和幼稚T细胞数量增加联合治疗组的免疫学联合治疗组的免疫学改善优于改善优于MTX组组IRC（P1000例）两项前瞻性前瞻性观察研究,注册患者10,000例n第2年，78%患者用传统DMARD，而用生物制剂者仅占20%n每次随访时病人均遵照方案规定进行各项检测，但很多临很多临很多临很多临床医生仍凭个人经验维持或调整治疗床医生仍凭个人经验维持或调整治疗床医生仍凭个人经验维持或调整治疗床医生仍凭个人经验维持或调整治疗。
WeismanMHWeismanMH,etal.EULAR2004.Abstract:
OP0042.WeaverAWeaverA,etal.ArthritisRheum.2005;
52:
S721.nn无需根据病情评估进行治疗调整无需根据病情评估进行治疗调整无需根据病情评估进行治疗调整无需根据病情评估进行治疗调整nmACR20:
去除了ESR和CRP，只要满足4项中的3项改善即可（原来是要求5项中有3项改善）非积极治疗所致？
患者异质性？
非积极治疗所致？
20常规诊疗下的RA临床缓解率文献来源文献来源例数例数采集时间采集时间病程病程年龄年龄（岁岁）女性女性%中国（2015）15132009.7-2012.142月（9109月）52.181.1QUEST-RA（2008）258482005-2008.1NA5779以色列（2013）31012009-201010.7年58.673土耳其（2014）4896NA8.9年538221211.WangGY,etal.ClinRheumatol.2015;
34:
221-30.2.SokkaT,etal.ArthritisRheum.2008;
2642-51.3.LingE,etal.IMAJ2013;
15:
758-762.4.InancN,etal.AnnRheumDis2013;
716缓解标准缓解标准DAS28SDAICDAIACR/EULAR2011ACR1981中国（2015）18.6%8.4%8.2%6.8%NAQUEST-RA（2008）219.6%NA13.8%NA8.6%以色列（2013）326.7NANANANA土耳其（2014）421%NANANANA中国RA临床缓解相关因素单变量分析单变量分析a多变量回归分析多变量回归分析低HAQ低HAQRF阴性抗CCP阴性抗CCP阴性应用HCQ应用MTX应用HCQ年龄偏小*低临床缓解率的推测低临床缓解率的推测（vsQUEST-RA）DMARDs应用率低（76.1%vs88100%）MTX应用率低（46%vs98%）规律性应用DMARDs超过1年者:
31.1%生物制剂尚未普及社会经济因素22*:
仅与DAS28和布尔式标准相关,余与DAS28、SDAI、CDAI和布尔式标准均相关a:
有较高比例但未达统计学显著的因素,包括男性、短病程、较少伴有间质性肺病、接受多种药物治疗、较少应用GCWangGY,etal.ClinRheumatol.2015;
221-30.我国我国RARA患者应用患者应用TNFTNF拮抗剂现况调查拮抗剂现况调查38.5%25%11.5%38.1%38.1%（n=52）（n=21）14.3%TNF拮抗剂应用比例低:
10.2%10.2%（112/1095）TNF拮抗剂疗程短:
6个月占比为64%76%RA患者应用TNF拮抗剂的疗程分布例数王秀茹,等.北京大学学报（医学版）.2012;
44
（2）:
182-7.23我国我国RARA患者应用患者应用TNFTNF拮抗剂现况调查拮抗剂现况调查人均药费人均药费（元元）（n=81,7.4%）（n=26,2.4%）足量应为足量应为:
48:
48支支足量应为足量应为:
96:
96支支王秀茹,等.北京大学学报（医学版）.2012;
182-7.头6个月,TNF拮抗剂剂量很不规范不同疗程,TNF拮抗剂平均购买费用24分析常规诊疗中阻碍优化治疗的因素澳大利亚一项基于电子医学病历的研究澳大利亚一项基于电子医学病历的研究（BTCMDA/HDA）如果如果DAS28ESR3.2且医生未调整且医生未调整DMARD,就被判定存在就被判定存在“优优优优化治疗障碍化治疗障碍化治疗障碍化治疗障碍（BTCBTC）”入组条件入组条件:
既往既往12个月内评估过个月内评估过DAS28ESR,且病情中高度活动且病情中高度活动,且有且有BTC评估记录评估记录2010年年10月月,1515例符合入组条件病例中有例符合入组条件病例中有584例例（81.8%）未调未调整整DMARD该研究发现该研究发现ACR/EULAR2011缓解率仅为缓解率仅为6%,DAS28缓解率为缓解率为27%2525TymmsK,etal.ArthritisCareRes（Hoboken）.2014;
66
（2）:
190-6.存在BTC的不同病情活动度RA病人的DMARD治疗2626TymmsK,etal.ArthritisCareRes（Hoboken）.2014;
190-6.分析常规诊疗中阻碍优化治疗的因素病人对调整治疗的偏好主要因素：
担心既有疗效丢失药物副作用病人对病情评估的影响疼痛和功能残疾致PtGA偏高DA
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